临床综述:打压植骨术治疗THA假体周围骨折

发表于 讨论求助 2019-10-11 14:36:27

髋关节人工关节置换术后发生假体周围骨折的概率正在逐年上升,其处理难度也因骨折部位和类型的不同而各异,如今针对假体周围骨折后翻修方式的选择也是意见不一。


Bishoy Youssef等人最近发表在Injury.上的一篇综述对1990年到2013年的大量英文相关文献进行系统回顾,综合比较各类处理方法的优劣,重点论述打压植骨技术在处理这一问题上所起的重要作用,描写深入浅出,论述有理有据,内容详实全面,实为补充翻修手术方式选择及相关注意事项知识的佳作,现将全文翻译如下:


摘要:


假体周围骨折的发生率为1-20.9%,并且还有上升趋势。股骨柄假体周围骨折,特别是当假体松动并伴有骨缺损时,目前在治疗起来还面临很多技术难题。由于其损伤种类较少,合理治疗方案的选择一直悬而未决。对于老年患者,功能要求较低且患者预期寿命较短时,进行大段人工关节置换术进行重建是大家公认的方式。


对于年轻患者的顾虑就较多,首先骨必须有较强的再生能力,而且股骨髓腔的几何形状需能够顺利容纳假体的植入。如果要进行这一手术方案,只有很少的技术支持。


一个符合要求技术便是利用打压植骨技术将髓腔修整为长而光滑的锥形腔道,这样有利于为进行翻修的股骨提供足够骨量,并且使假体能够稳定植入。


本文的目的就探讨打压植骨技术背后的理论依据,具体操作和该技术所面临的问题,包括骨折复位方法,并对使用打压植骨技术处理假体周围骨折的相关文献进行评价。


前言:


据报导,髋关节置换术后假体周围骨折需进行假体翻修手术时,采用骨水泥假体和非骨水泥假体的假体周围骨折发生率分别为1-3.6%和3-20.9%,而且在进行翻修过程中同样也会发生假体周围骨折,发生率分别为骨水泥假体6.3%,非骨水泥假体17.6%。


对于这类骨折治疗方案的选择,特别是发生在股骨柄假体周围的骨折,治疗方案的选择一直争论不休。Pavlou等人对202例来自2家专业医疗中心的假体周围骨折进行分析,发现若假体干固定良好,那么假体周围骨折的愈合时间较短,而当假体需进行翻修术时,翻修后骨折愈合时间通常要比那些使用钢板固定治疗的其他骨折的时间要长。


与单纯切开复位内固定术相比,当假体松动导致发生假体周围骨折时,采用植骨技术翻修会更容易使骨折愈合。


股骨柄假体周围骨折分类方法有很多,目前最为人所知和广泛应用的便是Vancouver分类系统。A型,转子周围骨折型,最常见,只有在出现临床症状时才需处理。C型,骨折发生在假体外股骨远端,可根据骨折特征采取最合适方法单独处理,通常不需要进行翻修,当远端骨折愈合后,视假体情况进行处理。


本文将注意力集中在Vancouver B2型和B3型骨折。这些骨折发生在假体植入处的股骨上,B2型伴随假体松动,B3型假体松动同时伴有假体周围骨量降低。


总的来说,Vancouver B2型骨折选择假体翻修,对于老年患者只有一处简单骨折时,采用骨水泥进行假体柄翻修是最佳选择。 另外,对于B2型骨折含充足骨量的治疗,可选择非骨水泥假体,因为可以在非骨水泥柄上覆盖整合骨涂层,并且含有凹槽,这些凹槽可以用来进行远端固定。


Vancouver B3型假体周围骨折治疗起来最为困难,这型骨折的表现是假体松动、骨量不足同时导致骨质溶解和典型的粉碎性骨折,因而在这种情况下很难进行重建。不过有文献介绍股骨柄假体添加某种涂层可促使骨贴假体柄生长。


这看似振奋人心,不过,我们没有考虑的问题是股骨近端的应力遮挡。股骨的长柄假体近端涂层覆盖有成功范例,不过也有关于假体柄与周围自体骨不融合报导。


假体置换联合骨移植处理假体周围骨折的方法在262例患者中成功率为85%。包括全股骨置换在内的股骨假体应用在治疗严重骨缺损表面的内植物松动也有报导,但这只是补救性措施,对于功能要求低的患者可以考虑不去进行。


打压植骨技术处理股骨假体周围骨折时可取得良好效果,尤其是当假体松动同时伴有假体周围的骨流失时,如Vancouver B3型骨折。


且对于Vancouver B2型骨折当骨量足够时,此技术同样可用于进行假体翻修术,不过股骨近端植骨联合骨水泥植入进行重建效果会更好些。此技术最适宜年轻患者,因为他们将来极有可能进行第三次手术,保证患者骨量尽可能接近正常可显著简化手术进程(图1)。



图1 A展示了Vancouver B3型骨折,图中可见假体柄松动、骨折线及骨缺损。B使用打压植骨技术和钢丝套网后骨缺损重建的术后影像,可见股骨假体及髋臼假体均进行了翻修,股骨骨水泥长柄植入,同时使用骨水泥套网。


打压植骨技术:


使用冷冻新鲜松质骨块植入骨缺损部位的技术并不是一个新概念。最早使用见于髋关节内陷重建,之后由Exeter团队描述并推广作为在髋臼插入假体前保证髋臼骨量的一种方法。股骨的打压植骨目的在于在通过植入新鲜冷冻松质骨皮质骨片,建立一个新的髓腔内膜,保证髓腔内骨量以利于植入骨水泥假体。


打压植骨技术同样可以应用于股骨内假体不稳的翻修,髓腔内表面光滑且有足够松质骨有利于与股骨柄粘合牢靠。打压植骨技术同样可应用于非骨水泥假体的翻修,该技术可以用来提供足够的骨量以利于假体稳定和假体与周围足够的摩擦力。


该技术对各年龄段患者均适用,尤其是对于需要足够骨量的年轻患者更为适用。当发生严重近端骨缺损,如长度大于10厘米,打压植骨就不适用了。在应用时要考虑翻修所需的医疗设备,由于手术时间过长可能会导致患者不适影响手术效果,因此减少手术步骤效果更佳。


手术步骤:


1、术前计划


病史:是否适宜手术,合并症,术前感染证据;

观察:手术瘢痕,皮肤和软组织情况;

检查:FBC、ESR、CRP、关节液检查;

平片:骨盆和股骨的正侧位片。


2、设备要求


股骨头假体、移植骨板皮质和重建钛网;

不锈钢丝、环扎线、骨复位钳;

管塞;

不同大小型号的假体。


3、骨折复位


侧卧位;

后外侧切开,首选前次手术切口;

打开关节腔,取5到6块深组织样本;

骨折处经常作为截骨部位来处理移动的假体;

模型柄、钢丝,持骨钳临时固定。


4、打压植骨


清理髓腔;

髓腔塞插入髓腔远端;

股骨髓腔插入导针;

手工制作2-4毫米大小的骨块儿,打入股骨远端;

取合适的角度将模型柄插入远端骨塞;

股骨近端使用5-10毫米大小的骨块儿,包绕模型假体柄;

退出模型假体,形成新的骨内膜,使用无翼扶正器打入抛光的骨水泥锥型假体柄。


5、术后活动


接触负重6周;

6周到12周后部分负重;

3个月后完全负重;

至少需要12个月植入骨才能与自体骨融合并且塑型良好。


讨论:


髋关节置换术后假体周围骨折并不是近几年才有的现象,早在1954年就有学者对其进行了报导。Horwitz报导了一例人工股骨头置换术后假体周围骨折采用钢丝环扎及内固定处理的病例。按照Mayo clinic的统计,假体周围骨折在20859例髋关节骨水泥置换术后的发生率为0.3%,在3121例髋关节非骨水泥置换术后的发生率为5.4%。


而在翻修手术时,假体周围骨折的发生率在骨水泥假体增长至3.6%,非骨水泥假体增长至20.9%。并且假体周围骨折近年来呈现上升趋势,从瑞典髋关节置换注册数据库来看,1979年到2000年间,全髋关节置换术后假体周围骨折的发生率的年增长率由0.045%增加到0.13%。


老年人骨质疏松及他们摔倒的次数的增加,年轻患者的过于积极的生活方式增加了他们受到高能伤害的风险,这些均是导致假体周围骨折发生率增加的原因。相关治疗策略都需符合患者情况及骨折的具体状况。VancouverB3型骨折伴发假体松动及骨质流失是我们进行翻修手术面临的一个特别巨大的挑战。


人工关节置换术后无负重阶段对于康复非常重要,老年患者不能耐受过长的手术时间,而且他们不能长期的无负重活动。对于年轻患者的治疗目前争议最多,我们认为年轻患者处理上最关键的是采用合适的方法保证骨量,防止骨流失。如果股骨近端骨流失严重, 那么此时需使用自体股骨双瓣并用非骨水泥包裹骨水泥假体柄表面进行处理。


皮质骨板可以和钢板联合使用,这样可以提供足够的移植骨资源。此时,必须对患者的股骨进行塑型,同时在使用移植骨板时必须保证患者股骨的足够血供,血供对于愈合极为重要。


打压植骨技术首先由Hastings和Parker在1975年进行描述。荷兰的奈梅亨医学会对于使用打压植骨进行髋臼重建积累了长期大量的经验。打压植骨技术主要用于复杂的原发性骨流失的重建以及髋关节人工关节置换术后的翻修手术。荷兰的奈梅亨医学会认为打压植骨技术是一项处理骨流失的生物学技术。


打压植骨技术可提供足够的早期的稳定性,并且在12周后只有少量碎骨没有与自体骨融合,打压进去的骨块被板层骨小梁骨结构所取代,同时也可观察到骨水泥表面某些区域出现纤维膜,基于此他们认为打压植骨符合生物学要求,可以用来处理髋臼的骨缺损,并且他们将这一理论应用于临床实践。


他们将所处理的62例髋关节置换假体翻修结果进行了公布,结果是这些病例不管在其进行翻修手术后以何种原因死亡,79%的患者存活时间超过15年。


打压植骨技术可以在骨内创造一个边缘紧致的髓腔,以供假体植入。当需要进行再次翻修手术时,保证骨量尤其适用于年轻患者。该法可迅速提高内植物的稳定性,而且在打压植骨后可以使用常规假体植入技术。


但打压植骨技术并不对所有人均适用。盆腔放疗或照射将影响植入物血运的重建以及与自体骨的融合,因此,打压植骨技术并不适合该类人群。打压植骨的大部分数据都指的是采用骨水泥材料进行的髋臼骨缺损治疗。


组织学研究证实,随着时间的推移骨量是在逐渐恢复的。同时可以利用不锈钢钢网将节段性骨缺损变为连续性骨缺损,这样可以在使用打压植骨技术时有足够的承重能力。


打压植骨的移植骨为颗粒松质骨。颗粒松质骨有利于血管再生和随后的早期骨痂塑型。股骨近端采用的松质骨颗粒最佳的颗粒大小为直径8毫米到10毫米,这样可以提供一个多间隙的环境,有利于血液及相关物质的渗入,同时可促进与自体骨的融合。远端股骨需采用的是2毫米到4毫米的颗粒松质骨块。


我们可以手工制作或使用专门的磨骨工具来制作松质骨颗粒,采用工具时我们可以制作特定大小的松质骨颗粒,手工制作时松质骨颗粒大小不一,不过这样可以减小松质骨颗粒间的切力。接下来需要对松质骨颗粒进行冲洗,以去除其上过多的脂肪组织,这个过程很重要,因为这样可以提高颗粒间的稳定性,同时增强其对切力的耐受。


打压植骨时,对松质骨颗粒的打压过程也许是对操作者技术要求最高的部分,如果操作良好将大大增加植入假体的稳定性,并且延长翻修后的髋臼假体的使用寿命。


作者在前文介绍该技术时就很关注成功打压松质骨颗粒所需要力度的大小,我们把打压力度定义为每次打压所需要的力量。打压次数同样影响打压后颗粒的稳定性。骨科医师需谨记使用打压植骨时勿再造成骨折,股骨术中骨折是打压植骨技术的一个重要并发症。


总之,成功的打压植骨依靠松质骨可的合适的大小和质量,脂肪组织的有效清理,打压力量的控制以及打压次数的多少。


打压植骨可以为股骨由内而外地提供足够的骨量,并且当与长柄骨水泥假体联合使用时,使得翻修手术获得可靠结果。


本文来自丁香园骨科频道,系站友赵行琪编译。未经丁香园授权,禁止转载。


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