【专家解读】面瘫发生的机理和治疗原则

发表于 讨论求助 2019-01-12 22:07:01


一、为什么会有面瘫


面瘫,也称为面神经麻痹,是一种常见病、多发病。


面神经是由面神经核团发出,在脑桥内其纤维行进路线就十分怪异,它不是直接向脑外出发经桥延沟出脑,而是先跑到展神经核周围绕了一圈之后,才从桥延沟出脑,经内耳门与前庭神经、耳蜗神经一起,进入内耳道。


在第四脑室的底部,中线旁的髓纹上方有一个隆起,也称为面神经丘,第四脑室肿瘤或手术,一旦破坏此处,也可以引起面神经瘫痪。


面神经在经内耳门到茎乳孔出颅的行程尤为曲折,先经内耳道,再经内耳道底部的贝尔氏棘(垂直)前上,也就是前庭神经上支的前方,耳蜗神经的上方进入内耳迷路,部分纤维先在膝状神经节换元。


然后延续方向发出岩浅大神经、岩浅小神经后突然以锐角转向离开,以一个优美的大弧度经过中耳鼓室下外侧,转入乳突段并逐渐以垂直方向下行,期间发出一个大的神经,称为鼓索神经,也发几支小的神经供应耳小骨肌肉。乳突段垂直段长度在一公分左右,加上自中耳锥曲段的转折3毫米左右,乳突骨管内长度1.5~1.8mm左右。


中枢的大脑皮层、内囊、中脑、脑桥、第四脑室的外伤、肿瘤、炎症等均可以造成中枢性面瘫的表现。


而在桥小脑角、内耳道、迷路、内耳、中耳、乳突、茎乳孔附近的任何外伤、炎症、血供障碍、肿瘤等病变均可以引起周围性面瘫。


面瘫的发病率极高的原因,首先是其结构和经路的复杂性造成的,人体还没有任何一个神经有如此曲折的行程。




图1 面神经周围部分,行走曲折,分叉繁多,经孔,入骨、入室,再经骨,出茎乳孔,期间任何问题都可以影响其功能,产生不同的症状


二、面瘫的分型与病因


首先,面瘫从神经系统的病变的归属上,就分成了中枢性面瘫与周围性面瘫。


中枢性面瘫,对于神经内外科医师来说是再熟悉不过了。如上文提及的情形,在面神经核水平上端的任何部位发生病变,不管是外伤、炎症、血供、肿瘤等任何问题,均可以造成面神经的中枢性瘫痪。



面神经核团的中枢纤维支配,也具有与其他神经核团不一样的情形,其上部核团神经接受来自双侧大脑皮层神经中枢的支配,而下部核团仅接受来自对侧大脑皮层神经中枢的支配。这就造成了一种独特的情况,当一侧皮层、内囊、中脑发生问题时候,在对侧口角会发生歪斜,而眼睛会闭、额头会抬,也称为核上性面神经麻痹。


周围性面神经麻痹则不同,其神经损害是发生在面神经核团发出神经以后的行程中出现的伤害。


但这里有一个明确的问题,就是周围性面瘫也可以发生在脑干内,一个是发生在面神经核团本身,一个是发生在面神经纤维围绕外展神经核团的面神经丘及其周围,在桥延沟附近病变也可以发生周围性面神经麻痹。

图2 从大脑皮层到内耳门、内耳孔乃至迷路、鼓室、乳突的行程十分复杂


当然,在经桥小脑角,经内耳门、内耳道、贝尔氏棘、迷路、内耳、中耳、乳突、茎乳孔的迂曲路径上的损害,均可以造成周围面神经的麻痹。


从膝状神经节发出的岩浅大神经、岩浅小神经等与耳神经节、蝶颚神经节换元,与泪腺分泌,鼻腔粘膜血管扩张等有直接关系。


鼓索在面神经出茎乳孔以前发出,行向前上,进入鼓室,行于锤骨和砧骨附近,穿经岩鼓裂至颞下窝,向前下并入三叉神经的分支舌神经中,并随其分布。鼓索含有两种纤维: 味觉纤维随舌神经分布于舌前2/3的味蕾,传到味觉冲动。副交感神经纤维进入舌神经下方的下颌下腺神经节,换元后支配舌下腺和下颌下腺的分泌。


根据患者同侧面部是否有眼泪、有唾液、有味觉等可以初步判断周围性面瘫可能发生过问题的部位。当然,用电生理监测和检查,可以完善这些初步的判断。


三、周围性面瘫的分型与病因


周围性面瘫,根据其病因可分成外伤性、炎症性、肿瘤性、血供性以及医源性面瘫类型。


其中外伤性、肿瘤性、医源性不是所述之重点。


炎症性比较多见,其中带状疱疹又是比较常见的。


血供不足又是另一个比较常见的,几乎是中老年贝尔氏麻痹的主流。

所谓贝尔氏面瘫,其中一部分带状疱疹引起的周围性面瘫,大多数则是面神经血供不足引起的面瘫。


最常见的面瘫往往是一觉醒来,发现自己的口角歪斜,吃饭一侧面颊无力,说话也受影响,舌头味觉也感觉减退,吃东西无味。大多数情况下,眼睛睁闭尚可,也有泪液。


如果眼睛睁闭和泪液也有问题,则面神经受累的范围则可能已经达几乎全段了。



图3 行程的迂曲与反复的勾连,功能强大而敏感,所以问题多多。


四、治 疗


大体可分为三步走:


(一)急性期(发病后7-10天) 


治疗的主要目的是减轻面神经水肿、缓解神经受压。1)药物治疗 口服皮质类固醇,如泼尼松片 30mg/的,顿服或分两次口服,连服5天,随后逐渐减量,服用10天左右。还可以口服维生素B1和甲钴胺,促进神经髓鞘恢复。2)理疗 在面神经局部治疗,效果显著,无任何副作用。偏振光 于耳前、耳后斜对置 ,2次/天,连续治疗7-10天。3)针灸 存在争议,有人认为急性期不宜针灸,也有人认为可以。个人经验,急性期不宜针灸,或只在远端取穴或巨刺(左病针右,右病针左),不在患侧面部取穴,以免加重面神经水肿。


(二)恢复期(病后10-45天)


经过第一阶段治疗,面神经水肿基本消除,但面神经的兴奋性仍没恢复,治疗主要采用兴奋性疗法。本阶段也是面瘫症状改善最快的阶段,但无特效药物,可继续口服维生素B1和甲钴胺。


1)理疗 中频电疗或低频电疗,维生素B1,B12注射液导入。


2)针灸 面部和远端穴位同取,面部使用电针。


(三)预防痉挛期(45-90天)


经第二阶段的治疗,症状一般都会有明显恢复,但仍有些患者遗留一些症状。即使有些症状还没完全恢复,本阶段不宜继续采用患侧面部强刺激治疗,以避免出现面肌痉挛。


此阶段治疗治疗针灸远端取穴和巨刺为主,理疗可采用患侧超声波治疗。


【预后】


一般患者在患病后1-2月恢复,3个月后扔未恢复者,多会留有后遗症。合并带状疱疹病毒感染着预后较差。


另外,面部肌电图可帮助判断预后,如果患侧面部诱发动作电位M波的波幅为健侧的30%或以上,可望2个月内恢复;如果仅为10%或以下,多预后不良,可伴有伴有面肌痉挛。


现在所有的治疗都是围绕减轻神经水肿、促进神经血液循环的有效恢复这一核心环节如激素的使用和针灸治疗,很多情况下能有效解决病人的问题。


但有的病人面神经管先天性发育就较狭窄或神经条件较差如老龄或糖尿病病人,所以一些老年病人、糖尿病病人留下后遗症的几率增大,甚至有的健康的年轻人都留下了永久的遗憾。



视频】经络医学治疗面瘫


                                  

来源:通化市人民医院疼痛与康复医学

本期编辑:Julia




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