可疑冠心病 夜间自发性心肌缺血 左肺上叶前段胸膜下小结节(4mm)

发表于 讨论求助 2018-12-01 03:59:20

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综检诊断 Impression
1.可疑冠心病 夜间自发性心肌缺血
2.脂蛋白a升高
3.轻度脂肪肝
4.CT左肺上叶前段胸膜下小结节(4mm)右肺中叶纤维灶
5.钼靶双乳增生症 左乳粗点状钙化影(BI-RADS 2 类)
6.超声双侧甲状腺弥漫性改变 右侧甲状腺结节
7.浅表萎缩性胃炎HP阳性
8.肝脏多发囊肿
9.胆囊腺肌症
10.尿隐血1+
11.过敏性鼻炎
12.外痔

简要病史 History of Admission Illness
平时无明显不适,无胸闷头晕,以往T3T4稍高,睡眠食欲大小便均正常,母亲乳腺癌43岁去世,父亲80岁去世。
2014年6月5日体检诊断:钼靶右乳中部结节状改变 BI-RADS 3类 双乳增生症 BI-RADS 2类。

体格检查 Physical Examination
身高165.5cm,体重57Kg,体重指数20.8,腹围75cm,臀围93cm,血压90/60mmHg,心率54bpm,两肺呼吸音清,浅表淋巴结正常,右侧甲状腺结节,双侧乳腺退化不全,无腹部压痛,无腹部肿块,关节活动正常,下肢无浮肿,肛检外痔。

专科情况 Special Diagnosis
科:结膜正常,角膜正常,瞳孔正常,晶状体正常,玻璃体无混浊,眼底正常,无动脉硬化。
五官科:无鼻出血,偶尔打鼾,鼻中隔正常,变应性鼻炎,咽部正常,扁桃体正常,听力正常,外耳道未见异常,鼓膜正常。
科:月经初潮年龄13岁,月经规律,绝经年龄50岁,生育1次,首次生育年龄28岁,人工喂养,阴道正常,阴道分泌物正常,宫颈正常,子宫萎缩,附件正常。

化验阳性结果 Test Positive Results
脂蛋白a Lp(a):628.4 ↑<0-300mg/L>;
淋巴细胞分类数:41.4 ↑<20-40%>;
幽门螺杆菌抗体测定:阳性 ↑;
尿隐血:1+ ↑;
宫颈膜式液基薄层细胞学检测(TCT):未见上皮内病变及恶性细胞(NILM)良性反应性细胞改变(萎缩)

辅助检查结果 Special Exam of Area of Concern

双侧乳房钼靶:双乳增生症,左乳粗点状钙化影,BI-RADS 2 类;请结合临床及其他检查,随访。
胸部平扫(双源):左肺上叶前段胸膜下小结节,考虑良性结节可能大,请随访。右肺中叶纤维灶。附见:肝囊肿。
电脑多导联心电图:窦性心律 (61次/分) 正常心电图。
动态心电图:窦性心律,平均心率60bpm,最小心率40bpm,最大心
率111bpm,大于2.0秒的停搏0个。ST段总计5分钟。最大的绝对ST变化是-1.1,发生于23:18。
运动平板心电图:平板运动试验阴性
电子结肠镜检查:结、直肠检查未见异常
电子胃十二指肠镜检查:浅表萎缩性胃炎
眼压、眼底、裂隙灯摄片:正常
MR颅脑:颅内未见明显异常MR信号,建议必要时复查。
MR上腹部肝胆胰脾肾: 肝脏多发囊肿;胆囊腺肌症;建议随访。
超声:1.轻度脂肪肝 2.肝囊肿 3.双侧甲状腺弥漫性改变右侧甲状腺结节 4.绝经后子宫 5.双侧乳腺轻度小叶增生 右乳结节 6.胆胰脾双肾未见明显异常。


综合分析 Comprehensive analysis
脂蛋白a升高(628.4),是具有遗传特性的动脉硬化易患因子,血压血糖血粘度均正常,动态心电图最大的绝对ST段变化是-1.1mm持续5分钟,心电图正常,运动平板心电图试验阴性报告,无胸闷痛主诉,为自发性心肌缺血,与冠脉痉挛有关,斑块是冠状动脉痉挛的病理基础,必要时行双源CTA冠状动脉检查了解相应主血管斑块及狭窄情况,颅脑磁共振未见明显异常,结合超声脂肪肝,肝功正常,平时清淡饮食,适当活动,劳逸结合,睡眠保证,胸闷痛发生时含服硝酸甘油片,作为心绞痛诊断性治疗,血脂、脂肪肝方面不推荐药物治疗,调整生活方式3月后复查血脂。

综检建议 Final
1.可疑冠心病 夜间自发性心肌缺血
2.脂蛋白a升高
3.轻度脂肪肝
1-3综合建议:①平时清淡饮食,适当活动,劳逸结合,睡眠保证
②用药 硝酸甘油片 0.5mg 胸闷痛发生时含服
③3月后复查血脂,必要时双源CTA冠状动脉检查
4.左肺上叶前段胸膜下小结节(4mm)右肺中叶纤维灶
建议:双源CT胸部平扫提示左肺上叶前段胸膜下见一直径约为4mm小结节影,为良性结节可能大,右肺中叶见条索状影,肺门结构及淋巴结未见肿大,CEA正常,每年检查。
5.钼靶双乳增生症 左乳粗点状钙化影 BI-RADS 2 类
建议:钼靶双乳纤维腺体组织较丰富,左乳粗点状钙化影,BI-RADS 2类,CA153正常,每年乳腺超声复查,每2-3年乳腺钼靶检查。
6.双侧甲状腺弥漫性改变 右侧甲状腺结节
建议:以往体检T3T4稍高,此次超声双侧甲状腺实质回声增粗,分布不均,右侧内见5.1×3.4mm低回声,为桥本氏甲状腺炎声像图,甲状腺功能正常,必要时抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体测定,每年检查。
7.浅表萎缩性胃炎 HP阳性
建议:HP阳性,胃镜仅见浅表萎缩性胃炎,未见溃疡性病变,不推荐抗HP治疗,平时规律饮食,回避对胃肠道有刺激的食物,睡眠保证。
8.肝脏多发囊肿
建议:胸部CT平扫附见肝囊肿,超声肝内见17×15mm无回声区,为肝囊肿,磁共振肝实质内多枚类圆形T1W低、T2W高信号影,界清,较大一位肝右叶,长径约17mm,为多发囊肿,肝功、AFP正常,良性改变,每年检查。
9.胆囊腺肌症
建议:上腹部磁共振胆囊底壁斑点状T2W高信号影,为胆囊腺肌症,无腹痛,肝功、CA199正常,平时清淡饮食,每年检查,有症状时专科诊治。
10.尿隐血1+
建议:超声未见肾结石及肾盂积水,多饮水,定期检查。
11.过敏性鼻炎
建议:预防感冒,回避过敏源,症状明显时抗过敏、对症治疗。
12.外痔
建议:平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物,保持大便通畅,注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。




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