祝柏芳:慢性下肢溃疡的中医药诊疗体会

发表于 讨论求助 2020-03-23 10:50:48


                                                                              

皮肤或粘膜缺损合并慢性感染,伤口长时间不愈合称为慢性溃疡。下肢是溃疡多发部位,尤其是小腿脚踝内上侧最多见,且易经久不愈,形成下肢慢性溃疡。这种情况主要是因为下肢静脉循环不好所引起,小腿脚踝上侧血管交通支特别丰富,淤血的情况,小腿下1/3部位最为好发。

 

慢性小腿溃疡,中医称“臁疮”,发生在小腿部,分内、外、前臁三种,俗称老烂腿,外臁属“三阳经”易治,内臁属“三阴经”湿兼血分虚热难治。


臁疮之病名见于《证治准绳·疡医》:“或问足内外臁生疮,连年不已,何如?曰;此由湿热下注,瘀血凝滞于经络,以致肌肉紫黑,痒痛不时,女人名为裙风裤口疮,即臁疮也。” 臁疮指因小腿皮肤破损染毒,湿热下注,或瘀久化热等所致。

 

【病因】


引起下肢慢性溃疡的原因很多。在处理局部溃疡前,必须判断其病因,并予以适当治疗,否则治疗后也将破溃复发。

 

(一)血管性疾病最常见,约占70~90%


1.静脉供血不足性小腿溃疡


最常见的是静脉曲张性溃疡(郁积性溃疡)。系由静脉机能不全,导致静脉曲张,静脉压增高,毛细血管损伤,组织内压力增高、水肿、纤维化、小动脉和淋巴管阻塞及皮肤氧合作用降低,加之外伤和感染,最终促使溃疡的形成。其主要特点是溃疡好发于小腿下段的内侧,四周水肿,局部疼痛,表浅静脉曲张,紫癜,色素沉着和湿疹样改变。


2.动脉性溃疡


(1)四肢动脉粥样硬化:如动脉腔完全闭塞可产生小腿干性坏疽和溃疡。

(2)血栓闭塞性脉管炎


3.血管炎


过敏性血管炎,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,系统性硬皮病,白塞病,结节性多动脉炎,结节性血管炎。


4.淋巴性


淋巴水肿:由于反复发作,淋巴回流障碍越发越重,最后导致局部出现皮肤溃疡。

 

(二)神经性疾病


1.糖尿病

2.脊髓痨

3.脊髓空洞症


(三)代谢性疾病


1.糖尿病性类脂质渐进性坏死

2.痛风


(四)外伤性


压迫性

冷损伤

放射性皮炎


(五)新生物(鳞癌,基底细胞癌,Kaposi肉瘤,蕈样肉芽肿):各种因肿瘤引起的溃疡,主要应依靠组织病理检查来诊断。


(六)感染性


细菌性

(1)疖肿:由金葡菌感染所引起,初为毛囊性炎性丘疹、结节,后化脓坏死称脓疡,中心有脓栓,排除脓栓可成溃疡。

(2)臁疮:是由β溶血性链球菌所引起的一种溃疡性脓庖疮。主要见于小腿部,多见于营养较差和体弱者。

(3)坏疽性臁疮:见于绿脓杆菌败血症的病人。多发于四肢、臀部,多个而孤立。初为红色斑疹,随后其上发生紧张的簇集性水疱,并迅速变为出血性大疱,破溃后成为圆形溃疡。

(4)坏疽性丹毒:在婴儿和儿童可发生病情急骤的严重丹毒,在炎症基底上,皮肤变为青黑色,先形成大疱,且很快发生坏疽,坏死组织脱落而出现溃疡。全身症状显著,可导致败血症而死亡。

(5)厌氧菌感染:如由梭状芽孢杆菌属细菌所引起的气性坏疽,开始伤处剧痛,随后皮肤发生大片坏死和溃疡,并有组织气肿、恶臭,往往伴严重的毒血症表现。


其他:结核,麻风,梅毒,真菌感染性(孢子丝菌病)脂膜炎等。

 

综上所述可知,小腿溃疡的病因极其复杂,故鉴别诊断十分重要。完整的病史、体格检查和某些实验室检查是必要的。在病史中应包括溃疡的起因,初发时的表现,发展的快慢,是否疼痛,用药史,有无其他系统疾病及家族史等;在体格检查方面溃疡的部位在鉴别诊断上很重要,如郁积性溃疡常见于内踝上方,缺血性溃疡常发生在闭塞血管的最远部位等;在实验室检查方面应包括血象,血液生化,免疫,梅毒血清试验,细菌和真菌培养以及皮肤组织病理检查和免疫病理检查等。最后再根据以上表现和检查结果,加以分析和归纳才能得出正确的诊断。

 

   【临床表现】


多发于小腿下三分之一的内侧或外侧,内侧多于外侧。

慢性病史。疤痕反复破溃或经久不愈。

溃疡呈圆形或不规则,创面污秽,肉芽多黯滞或灰白,有脓性分泌物。周围皮肤萎缩变硬,常伴湿疹样变,色素沉着、水肿和静脉曲张。

病理检查结果证实相应类型。

 

【治疗原则】


消除病因

高营养饮食、卧床休息,抬高患肢

局部湿敷,控制感染

中医中药,内外并治

手术治疗:彻底切除溃疡及疤痕组织,创面采用皮片或皮瓣修复。


【分型论治】


按溃疡的炎症感染程度临床一般可以分为两型来论治:


1.湿热下注,淤血凝滞型(炎症明显)


局部红肿,瘀血,溃疡,渗出,或腐臭流脓,下肢肿胀,局部疼痛。舌红,苔黄腻,脉滑或弦滑。

治则:清热利湿,化瘀解毒。

方用:四妙勇安汤和三妙散加减:银花、玄参、紫地丁、野菊花、黄芪、伸筋草、黄柏、苍术、当归、丹皮、牛膝、甘草。若痛甚加赤芍、地龙,瘀血明显者加皂刺、丹参、土元。


2.气阴亏虚,血脉不畅型(炎症不明显)


局部暗红,皮肤干燥僵硬,溃疡无脓,暗淡不鲜,伴体倦乏力,心悸气短。舌淡红,脉细无力。

治则:益气养阴,生肌活血。

方用:十全大补汤加减:党参、黄芪、玄参、野菊花、鸡血藤、茯苓、白术、当归、熟地、白芍、炙甘草、肉桂。


【外治】洗,灸,药,包,功。

1)洗:猪蹄汤(《外科正宗》,三日一次):功能散风消肿,解毒敛疮。主治痈疽疗疖等已溃流脓者。

2)灸:用艾绒、硫磺、乳香、没药、麝香,做成艾卷。点燃温灸创面,适用于非感染创面。

3)药:外用药物

急性发作感染明显者,用黄芩,黄柏,大黄,蒲公英,虎杖,地榆、儿茶,明矾,芒硝煎剂做冷湿敷,候炎症减轻,渗出减少时,视疮面腐肉的多少,选择适当的药物和剂型外用。

(2)疮面污秽腐浊,或者肉芽晦暗发硬时,以提脓去腐,拔毒生肌为主,生肌玉红膏掺七三丹或者五五丹,九一丹(以脓腐的多少决定红升丹的浓度)。

(3)溃疡面干净无脓,以生肌去腐,收口敛疮为主,用生肌白玉膏,掺复方生肌散(自拟,见附方)。

4)包:包扎

5)功能锻炼

 

【内治经验方】


《加味五神汤》

治则:补气活血,解毒祛湿。

药物:生黄芪30 党参10 白术10 茯苓10炙甘草6 白芍10 熟地黄10 川芎8 当归12 怀牛膝12 车前子10 金银花10 木瓜10 防己10 丹参10 乳香5 没药5

 

【外治经验方】


  1. 《琥珀敛疮膏》

治则:活血化瘀,祛腐生肌,敛疮收口。


由琥珀、藜芦、蟾蜍、乳香、没药、白及、白芷、血竭等味药物组成, 1天1次。15 天为1疗程。


本人经验方,湖南中医药大学皮肤疮疡科外用协定处方之一,用以取代丹药的使用。


《琥珀敛疮膏对慢性溃疡的修复与实验研究》获得1995年湖南省科学进步三等奖。


实验结果:

王建湘等采用手术方法制成家兔皮肤溃疡模型,分别用琥珀敛疮膏、威斯克换药及空白对照组观察,结果表明琥珀敛疮膏组在溃疡面积缩小、愈合时间上与其他两组相比有显着性差异,其疗效优于威斯克组和空白对照组。病理切片显示琥珀敛疮膏组溃疡处被大量肉芽组织填充,可见有少量疤痕形成,少量巨噬细胞,创伤表面可见有上皮细胞形成或增生。威斯克组溃疡底部有大量肉芽组织形成,尚可见少量巨噬细胞和炎性细胞。说明琥珀敛疮膏确能减轻炎性细胞浸润,促进上皮细胞增生,从而使溃疡愈合时间缩短。

 

2.《复方生肌散》


组成:白芷50g 儿茶30g 三七30g 乳香(炙)30g 没药(炙)30g 血蝎30g 冰片15g 龙骨(煅)100g 赤石脂100g 松香50g 白芨30g 白蔹30g 象皮(炙)30g,珍珠30g

制法:上药共烤焦黄后研细末,过200目筛,瓶装备用

功能:生肌收口,敛疮长皮。适用于各种疮疡腐肉已尽,疮面干净无脓,肉芽新鲜时。

用法:疮面清洁后,轻薄均匀地直接撒在疮面上,然后盖以黄连油纱条或者生肌玉红膏纱条,外盖纱布或棉垫。

 

(当归,白芷,黄连,黄柏,白芨,五倍子,白蔹、血蝎,乳香,没药,黄丹,儿茶,冰片,龙骨,松香,情分,雄黄,麝香,巴豆炒墨研如膏;松香,皂矾,女贞叶)

 

附方:

1)猪蹄汤

( 羌活、甘草、赤芍、黄芩、白芷、当归、蜂房各等份。上为粗末,视疽疮大小用药,先将猪前蹄1只,用白水6碗,煮蹄软为度,将汁滤清吹去汁上油花,用药30g投入汁中,再用微火煎10数沸,密绢滤去药渣,候汤半热,将软绢(纱布亦可)蘸汤淋于疮上,轻手挹去瘀脓腐肉,诸恶物随汤而下,洗讫,以绢帛挹干。


2)生肌玉红膏:

组成:白芷15克甘草36克归身60克瓜儿、血竭轻粉各12克白占60克紫草6克麻油500克


制法:先用当归、甘草、紫草、白芷四味入油内浸三日,大勺内慢火熬至微枯色,用细绢滤清,将油复入勺内煎滚,下整血竭使化尽,次下白占,微火化开。先用茶盅4枚,预顿水中,将膏分作四处,倾人盅内,候片时,下研极细轻粉,每盅内投和3克,搅匀,候一昼夜取起。

 

功能:活血祛腐,解毒生肌。臁疮局部仍残留少许坏死组织和脓液,疮面不够新鲜干净时。

 

用法:疮面洗清后外涂本膏,一日1次。用时先用甘草煎汤,甚者用猪蹄1只,先水煎至软,去蹄及浮油,温洗患处,软绢挹净,挑膏于掌中,撩化,搽新腐肉上,外以太乙膏盖之。大疮,早,晚洗换二次,兼服大补脾胃暖药。


3)生肌白玉膏:

药物成分;密陀僧、黄蜡各60克乳香(去油) 、没药(去油)、象皮、白蜡各15克、轻粉12克

制法:

上药除黄蜡、白蜡外,余俱另研细末。另取桐油500克,放锅内熬滚去沫,入密陀僧末搅匀取起,入二蜡熔化搅匀,待油稍温,方入余药,搅二百余遍,以大棉纸摊上阴干,随疮大小剪贴。待疮中毒水流出,膏药变黑,再换新者贴之。  

功用:活血消肿,祛腐生肌。

主治:臁疮溃后,日久不敛。

 

 

【实例介绍】

Mrs P. Duffin(DOB12/11/1852)女,64岁,会计

初诊:15/11/2014


主诉:右小腿内下方皮肤肿胀发黑、溃烂流脓,痒痛12月,加重4星期。


现病史:患者有双下肢静脉曲张10余年。2013年1月车祸致右下肢胫、腓骨下段粉碎性、开放性双骨折,经手术复位、内置钢针固定等治疗后骨折愈合,但内踝皮肤手术伤口愈合不良,经常痒痛出水。2013年10月开始出现右下肢肿胀加重,皮肤溃疡流脓,疼痛,抗生素内服外用治疗无效,溃疡逐渐扩大加深,医生多次建议择期手术清创、植皮遭拒。

现在症:右小腿及右足凹陷性肿胀,皮肤紫暗发亮,皮温略高,触痛,可见明显的静脉曲张。内踝上方有一纵行溃疡,大小4.5cm X 1.5cm,溃疡口陡直,表面晦暗,有黄色坏死组织和血痂,血痂底下有黄色脓液溢出,溃疡边缘呈缸口状隆起,周围有水泡、渗出和湿疹样改变,自觉痒痛。舌红苔黄腻厚,脉滑数。


诊断:1.慢性小腿溃疡 2.瘀积型皮炎

辨证:湿热下注,气虚血瘀。


治疗经过:


内治:利湿清热解毒,补气健脾活血。

处方:黄芪20 白术8 薏苡仁50 赤小豆50 土茯苓20 苦参8 苍术8 黄柏8 知母8 蒲公英15 乳香3 没药3 白芷8 白芨8 当归8

外治:(1)外洗方:猪蹄汤

(2)创面处理:生理盐水清洁局部--4%双氧水湿敷--清楚脓液和坏死组织---生理盐水清洁,然后艾灸、上药,隔日一次。

(3)艾灸:10分钟

(4)外用药:复方生肌散撒创面、琥珀敛疮膏油纱条覆盖

(5)包扎:穿厚实弹力袜

(6)功能锻炼:每日活动并抬高下肢3-4次,每次超过30分钟。


治疗效果:


5/12/2014复诊:

右小腿小腿肿胀明显减轻,皮肤颜色变淡,溃疡面坏死组织和脓液开始减少,疼痛减轻,溃疡周围渗出、水泡明显减少,疮面较前缩小。

14/3/2015复诊:

继续好转。疮面缩小50%,坏死组织脱落干净,肉芽生长良好,颜色淡红,疼痛消失,皮疹消退。改服成药参苓白术散+十全大补丸+桃红四物丸

8/4/2015:复诊

右小腿水肿消退,皮肤颜色明显转淡,静脉曲张减轻,溃疡完全愈合。

8/7/2015、2/12/2015及2/3/2016三次复诊: 溃疡痊愈,无复发。

 

 

【小结】

 

慢性下肢溃疡是中医外科常见病和疑难病。其形成原因主要与动静脉供血不足有关,此外还可继发于神经性、代谢性、外伤性和感染性疾患。中医认为系下肢皮肤破损染毒,湿热下注,或者淤血凝滞经脉,化热肉腐所致。

      

中医临床上我主张按溃疡创面分期和感染程度不同,主要可以分为两型来论治,即:1)湿热下注,淤血凝滞型;2)气阴亏虚,血脉不畅型。也可以辨病为主,随症加减,用自拟的下肢溃疡通用方---“加味五神汤”化裁治疗。


外治方面则宜遵循:洗、灸、药、包、功的五大原则,循序渐进,环环相扣,用“猪蹄汤”解毒消肿,药灸煨脓消炎,“生肌玉红膏”、“生肌白玉膏”和自创的“琥珀敛疮膏”,去腐生肌,敛疮收口,改善血循,使腐去新生,溃疡得以愈合。

 

                        

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