世界艾滋病日|我是不是得了艾滋?

发表于 讨论求助 2021-02-23 14:52:53

WORLD  AIDS DAY
世界艾滋病日

2017年12月1日是第30个“世界艾滋病日”。国务院防治艾滋病工作委员会办公室日前明确我国2017年“世界艾滋病日”宣传活动主题是“共担防艾责任,共享健康权利,共建健康中国”(英文主题是Right to Health)。那么,我们应该做些什么?下面是小编结合了协会自主开发的全科信息系统的BP为大家详细了解艾滋病。


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定 义

HIV 感染是一种广泛流行的感染性疾病,对社会具有史无前例的影响。它由一种逆转录病毒所致;这种病毒可以感染人淋巴细胞和巨噬细胞,并在其中复制,在若干年内破坏人体免疫系统,最终导致免疫缺陷并使人体对一系列机会性感染及其他感染易感,同时也容易发生某些恶性疾病。

初次执业医生处就诊时,患者可以处于疾病自然病程的任一阶段——从急性感染期到慢性感染期,从无症状到病情危重。初始评估对于患者预后以及制定短期及长期治疗计划都很关键。

HIV 属于逆转录病毒科慢病毒属划分为2个型:

  • HIV 1 型 (HIV 1) 是全球流行的病毒型别。HIV 1 内有3个主要的亚组:M 组(主要,包括 A、B、C 和 D亚型群)、N组(非M和非 O)和O组(离群)。B亚型是欧洲和美国常见的病毒亚型。非洲的主要亚型为A、C 和 D,亚洲的主要亚型为B和AE(流行性重组型),南美洲的主要亚型为B。

  • HIV 2 型 (HIV 2) 致病性略低,局限于西非的大部分地区。

艾滋病(AIDS,一系列感染、病症或恶性肿瘤组成的综合征)是由于HIV感染导致的,通常在感染大约6至9年后发病。


预 防

一级预防

可用于在性交期间预防 HIV 感染的最广泛易得的工具是男用避孕套。男用避孕套提供高度的保护:持续且正确使用男用避孕套可以将 HIV 传播降低 80% 到 97%。众多研究已表明,女用避孕套是许多女性和男性可接受的方法,对伴侣拒绝使用男用避孕套的女性是宝贵的替代方法。与男用避孕套不同,女用避孕套可以在性交之前一定时间插入,并不依靠同等的男性配合来确保其使用成功。

已有多项研究证明了在HIV获得风险高的成人中,每天口服抗逆转录病毒药物进行暴露前预防 (pre-exposure prophylaxis,PrEP) 能有效降低 HIV 感染风险。 美国疾病预防控制中心 (CDC) 的指南建议,使用替诺福韦和恩曲他滨进行PrEP,作为以下HIV获得感染风险极高人群的一个预防选项:性活跃成年男男性行为者 (MSM)、性活跃异性恋成年男性和女性以及成年毒品注射者。并且,对于性活跃的异性恋成年男性和女性,如果已知其伴侣感染HIV(血清结果不一致的伴侣),是否行PrEP还应讨论。世界卫生组织 (WHO) 的指南强烈建议为HIV感染风险极高的HIV阴性个体提供包含替诺福韦在内的口服PrEP,作为联合预防方法的一部分。

一些干预措施具有预防HIV感染传播的生物学基础,并被证实可有效降低HIV传播,包括减少病毒母婴传播的抗逆转录病毒治疗、男性包皮环切术、预防性抗逆转录病毒治疗、治疗细菌性STD(例如梅毒、淋病、衣原体感染)和使用抗逆转录病毒药物进行暴露后预防。上述所有干预措施都应该可以在私营或公共部门获得,在可以广泛获得这些干预措施的地区,可能对减少HIV的传播具有一定作用。例如,有初步证据表明近年来儿科 HIV 感染的发病率已下降,很大程度可能归因于产前保健中成功开展的预防母婴传播计划。现有令人信服的证据表明在美沙酮门诊(其中HIV传播风险与共用静脉给药器械有关)更换针头和提供清洁注射器是有益的(术语为“危害降低”)。此外,提供无HIV的血液和血液制品、使用消毒针头和注射器进行注射以及医院中普遍预防措施已大大降低了HIV的医院传播。

在非洲不同地区进行的若干横断面研究和随机对照试验发现,男性包皮环切术对于预防HIV感染和STD获得方面有效,有证据表明包皮环切的男性HIV获得性感染率下降。

二级预防

性接触

  • 应问询患者的性接触者。可能已知HIV状态。否则,应该讨论披露。患者可能无法立即做到这一点,但是应该予以鼓励,尤其在状态披露与更安全的性行为相关联的情况下。在这些情况下,医生也可协助进行披露,并立即为伴侣提供检测。可能存在当地规章,医生应适当地参考这些规章。公共卫生官员可以协助通知伴侣。

  • 应该鼓励血清结果不一致的伴侣定期进行检测。可以对 HIV 阳性伴侣立即启动抗逆转录病毒治疗,以保护另一方不受感染。已发现,基于替诺福韦的杀微生物凝胶可降低 HIV 传染给女性的几率。

后代

  • 医生应该问询患者是否有子女以及子女年龄。他们的健康状况和疾病史可以提供可能感染的线索(如果未检测过)。如果年龄小于10岁,健康且尚未检测过,医生还可建议对其进行检测。年龄小于18个月的儿童可能需要核酸检测(定性PCR)。如果仍然母乳喂养,应该提供针对持续传播风险的建议并考虑断奶(如果年龄大于6个月),或者切换为人工/配方奶粉喂养。

筛 查

进行 HIV 检查的指征:

  • 当某人要求进行检查时

  • 当某人患有一种疾病或状况表明可能发生 HIV 感染时

  • 当有些人认为自己通过无保护性交、针刺伤或不安全的静脉吸毒而处于感染风险中时

  • 所有妊娠女性

  • 为了公共卫生和感染控制(例如血液制品安全)

  • 某些部门或公司(例如人寿保险公司)要求时。

美国疾病预防控制中心 (CDC) 建议对所有13-64岁的人进行HIV常规检测,包括每年对被确定为具有高感染风险的人进行筛查。

HIV测试不仅对有效的一级和二级预防策略极为关键,而且对检测阳性者实施治疗方案也非常重要。检查是否感染HIV已显示可减少检测阳性者的高风险行为。检测阳性后定期随访可及时开始各种预防治疗以防止机会性感染。此外,在进展到HIV感染晚期之前及时检测可以为抗逆转录病毒治疗做好充分准备。

首选基于抗体的检测或新一代HIV抗体/抗原组合测定作为筛查试验。如果怀疑有急性感染的患者,应该使用核酸 (HIV RNA) 检测,对于 18 个月以下的新生儿,则可检测 HIV DNA 或 RNA。


诊 断

1.存在的危险因素 (常见)

感染 HIV 的关键危险因素包括输注感染 HIV 的血制品、静脉药物滥用、同性和异性无保护性行为以及经皮针刺伤。


2.发热和盗汗 (常见)

无法解释的发热和盗汗持续超过 1 个月(对抗生素无反应)时就属于 WHO 3 期疾病。这些症状可能提示结核病,应该排除结核病。在疟疾流行区应该排除疟疾。

3.体重减轻 (常见)

无法解释的非主动体重下降小于 10%,属于 WHO 2期症状。如果体重下降超过 10%或 BMI 降至 18.5,提示更严重的免疫受损(WHO 3期)。体重下降可能源自营养不良、结核感染和 HIV 消耗综合征。


4.皮疹和炎症后瘢痕 (常见)

在 HIV感染的整个病程中都有可能出现皮疹,所以应该密切关注皮肤情况。皮疹是 WHO 2期疾病的最常见体征:包括带状疱疹、脂溢性皮炎、瘙痒性丘疹以及真菌性皮肤和指甲感染(体癣或灰指甲)。


5.口腔溃疡、口角炎、鹅口疮或口腔毛状白斑 (OHL) (常见)

应该始终彻底检查口腔。鹅口疮和 OHL 都属于 WHO 3期疾病。与口角炎(由真菌感染导致的口角处开裂)一样,复发性痛性口腔阿弗他溃疡提示 WHO 2期疾病。


6.腹泻 (常见)

持续超过 1 个月的不明原因腹泻(未诊断出病原体)提示 WHO 3期疾病。


7.消耗综合征 (常见)

无法解释的体重下降(超过体重的 10%)或消耗并伴有:无法解释的发热(持续超过 1 个月)或无法解释的慢性腹泻(持续超过 1 个月)时,就属于 HIV 消耗综合征,它是艾滋病定义性疾病之一(WHO 4期疾病)。


8.精神状态或神经精神功能改变 (常见)

抑郁和焦虑在 HIV 阳性者中较为常见。精神状态或认知功能变化可能是晚期 HIV(WHO 4期)的器质性疾病所致。应排除弓形虫病和隐球菌病。无其他原因可解释的认知或运动功能下降可以诊断为 HIV 脑病。


9.最近住院 (常见)

应该在病史中询问最近因为传染病,包括各种细菌感染(例如肺炎、脑膜炎、骨骼或关节感染、严重 PID、败血症)、结核病、真菌或病毒感染在内的住院情况。


细菌感染和肺结核是 WHO 3期定义性疾病。复发性细菌性肺炎提示 WHO 4期疾病,其他如耶氏肺孢子菌炎和肺外结核也提示 WHO 4期疾病。


真菌感染如食道念珠菌病和隐球菌脑膜炎是 WHO 4期疾病,病毒感染如巨细胞病毒性视网膜炎也是 WHO 4期疾病。


10.TB (常见)

随着免疫抑制加重,结核病的风险增加。如果 HIV 患者出现结核病的症状(例如咳嗽、体重减轻、发热和盗汗)和/或具有结核病接触史,则应排除结核病:送 2 份痰标本进行涂片和直接镜检和/或分支杆菌培养,并检查 CXR(以发现渗出、空洞或胸膜腔积液)。在严重免疫抑制时,结核病可以表现为痰检阴性(涂片阴性结核病)。


11.医学合并疾病 (常见)

其他任何可能影响疾病进展和治疗决定的合并疾病均应进行评估。例如,患有肾病的患者需要调整抗逆转录病毒药物的剂量。结核病患者应该尽快开始治疗,出现其他机会性感染 (OI) 的患者应进行 OI 治疗和 ART 治疗。在发生 OI 的情况下,ART 的时机取决于具体的 OI 类型。患有其他慢性病,例如糖尿病或心脏病,其治疗应与相应专科医生商讨决定。应考虑与 ART 药物及其他所有药物之间的相互作用。


12.性活动 (常见)

在世界各地,HIV 主要通过性交传播。因此,应常规对所有 HIV 感染者进行持续的性活动与 STD 风险评估。


13.全身性淋巴结肿大 (常见)

在 2 个或 2 个以上非邻近部位出现无痛性、>1 cm 的淋巴结肿大且超过 3 个月。


14.卡波西肉瘤 (KS) (常见)

KS 可以表现为皮肤或口腔粉红色或紫色斑块。这是艾滋病定义性疾病。


15. 生殖器 STD (常见)

慢性疱疹感染,即生殖器或肛周进行性痛性溃疡,持续>1 个月,这是一种艾滋病定义性疾病。 与 HIV 感染相关的其他 STD 包括梅毒、衣原体感染和淋病。


16.慢性阴道念珠菌病 (常见)

在 WHO 3 期疾病时发生。HIV 感染女性的阴道念珠菌定植率更高。


17.带状疱疹 (常见)

在 WHO 2期发生。只有多皮区分布时,才是艾滋病定义性疾病。


18.各类头痛 (罕见)

头痛可能提示 CNS 疾病。伴有局灶 CNS体征和症状的头疼可能提示弓形虫病(WHO 4期)。伴有急性脑膜炎症状的头痛可能提示细菌性脑膜炎(WHO 3期)。伴有轻度慢性脑膜炎症状的头痛可能提示隐球菌脑膜炎(WHO 4期)。 [31] 也可能与淋巴瘤相关。


然而,大多数HIV相关的脑膜炎病例表现为无颈强直的头痛,伴或不伴有发热。


19.牙周病 (罕见)

口腔卫生差,伴有牙齿松动、牙龈出血和口臭,提示齿龈炎或牙周炎,是 WHO 3期疾病。


20.视网膜病变(眼底镜) (罕见)

如果是巨细胞病毒性视网膜炎,则为急症,需要立即转诊治疗以挽救视力。


21.活动时气短、活动时发绀、干咳、肺部听诊大致正常 (罕见)

这些是耶氏肺孢子菌肺炎的临床特征。在 CD4 计数高于 200 细胞/μL的患者中极少出现这种情况。它表现为气短,临床体征很少。治疗后需要持续二级预防,或者所有 CD4计数低于 200细胞/μL或者 3 、 4期病变的患者都应该用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(复方磺胺甲恶唑)或氨苯砜进行预防。


治 疗 方 法

需要说明的是,对于新诊断的成人 HIV感染者最重要的问题是充分的咨询辅导和建议。然后应根据 HIV 疾病的阶段和并发疾病,对患者进行分期和适当的临床管理。应对所有存在可检测的 HIV RNA 的个体进行强效联合抗逆转录病毒治疗 (ART),无论 CD4 细胞计数如何。也应讨论免疫接种和预防治疗的问题,并在适当的时候启动。

成人和青少年 HIV-1 感染者的 ART 使用指南建议,应该由具有 HIV 专业知识、接受过适当培训、有经验并且持续参加继续教育项目的临床医师提供 HIV 初级医疗保健,这样才能获得最佳药物疗效并改善生活质量。如果基层医疗保健医生管理 ART 治疗患者的经验不足,首选是转诊给在 HIV 治疗方面有经验的内科医生或传染病主任医师。

治疗作为预防手段

最近数据显示对 HIV 阳性患者进行治疗能够显著降低其对 HIV 阴性伴侣传播的风险。对于 HIV 血清结果不一致的配偶,建议立即对 HIV 阳性的一方启动 ART 治疗,以防止 HIV 传播。

暴露后预防 (PEP)

在经皮损伤或者黏膜或非完整皮肤接触 HIV 感染者的体液(例如血液、精液、阴道分泌物、脑脊液 (CSF))而发生职业暴露时,可进行 PEP。应该根据机构方案给予 PEP,采用哪些抗逆转录病毒药物将取决于暴露类型、感染源是否已知为 HIV 阳性、HIV 感染源的 ART 治疗历史和当前病毒载量以及接触的感染体液量。治疗方案应当包含 3 种(或更多)抗逆转录病毒药物,通常给予 4 周。也有可能发生非职业性意外暴露(例如强奸、无保护性交、静脉使用毒品)。在特定情况下 PEP 适用,但是应该在 72 小时内给予 PEP。

需要评估血液或体液来源的风险。如果感染源患者已知或已住院,则可能已知其为 HIV 阳性。如果感染源患者的状态未知(例如遭受锐器盒导致的损伤),向感染源患者提供 HIV 咨询和检测(如果有可能,进行快速 HIV 测试)以确定风险可能是正确的做法。需要根据感染 HIV 的感染源个体的风险作出判断。如果无法评估风险或感觉风险足够高需要进行预防治疗,则应进行 PEP。

需要评估经皮损伤的严重性。严重损伤的指征包括大口径空心针头造成的损伤、穿刺较深、设备上可见血迹或者用于患者动脉或静脉穿刺的针头。不太严重的损伤指征包括浅表损伤或实心针头造成的损伤。

关于PEP实施和方案的进一步建议可以通过联系当地咨询中心或咨询热线来获取。

初始医疗照料和辅导

无论是早期感染(世界卫生组织 [WHO] 1 和 2 期和/或 CD4 计数超过 350 个细胞/μL)还是晚期感染(WHO 3 和 4 期和/或 CD4 计数少于 200 个细胞/μL),都需要提供咨询辅导和生活方式建议、考虑营养需求和补充。

对 HIV 阳性者进行降低风险辅导可以有效减少 HIV 的进一步传播。可能需要多次辅导才能导致高风险性行为改变。应该转诊到适当的辅导者/支持小组以进行持续的辅导课程。

营养不良在HIV疾病中较为常见,尤其在资源匮乏地区。机会性感染 (OI) 导致体重减轻和食欲不振、腹泻和吸收不良会加重营养不良。治疗包括确保充足和均衡的食物来源以及早期识别和治疗 OI。

建议根据年龄和风险,对慢性老年疾病进行常规初级预防。这包括对年龄相关性疾病进行风险评估、筛查和检测,例如心血管疾病、肝脏疾病、糖尿病、癌症和骨病。还应包括对饮食、体力活动、吸烟状况、酒精滥用和物质滥用的评估。

目前,关于补充微量营养素的益处的证据有限;然而,大多数临床医生会建议添加多种维生素和矿物质复合补充剂,其中包含维生素 A、B6、B12、C、D、E 和叶酸,以及钙、镁、铁、锌和硒。

许多患者在 HIV 诊断后至开始抗病毒治疗前得不到医疗照料,尤其是在撒哈拉以南非洲地区。即使对于尚未开始接受确定性治疗的患者,也应该强调定期随访和医疗意见的重要性。

免疫接种

应在 HIV 感染期间或免疫系统经 ART 治疗恢复后尽早接种疫苗,因为随着免疫抑制的加重免疫应答会减弱。其中包括:

  • 肺炎链球菌疫苗:虽然由于 HIV 中肺炎链球菌疾病的发病率高而推荐了肺炎球菌疫苗,但接种这种疫苗只能中等获益。新型肺炎链球菌结合疫苗的数据尚未公布。

  • 虽然免疫原性很差,但是建议每年都接种流感疫苗(以避免流感的并发症,例如肺炎)。

  • 肝炎疫苗:既往未暴露于乙肝的人应该接种乙肝疫苗。应该常规接种甲肝疫苗。

  • 破伤风:应该每隔 10 年加强接种一次破伤风疫苗。

  • 旅行相关的疫苗:患者旅行时,根据旅行地区的疾病风险,可能需要接种的额外疫苗包括:乙型脑炎疫苗、灭活伤寒疫苗和灭活脊髓灰质炎疫苗。

  • 黄热病和麻疹疫苗可用于 CD4 计数超过 200 细胞/μL的人群。

一些活疫苗禁用,尤其在已经发生免疫受损时。根据美国军队的数据,CD4 计数<200 个细胞/μL 的患者风险最高。禁用疫苗包括 BCG、口服脊髓灰质炎和伤寒疫苗、MMR 和黄热病疫苗。在 HIV 感染晚期,最好延迟疫苗接种,直到进行 ART 治疗、HIV RNA 检测不到且 CD4 计数已上升到>200 个细胞/μL 时。在免疫接种后,病毒载量可能短暂升高。

伴发感染

伴发的和机会性感染在 HIV 感染患者中很常见。某些伴发感染需要进行初级预防治疗。

  • HIV 早期感染的结核病预防:这只能用于已排除活动性结核病的患者。证据还表明只有 PPD 皮试为阳性(硬结>5 mm)的患者才会受益。

  • 晚期HIV感染的结核病预防:可以在皮试阳性但没有活动性结核病的患者中进行结核病预防性治疗。晚期HIV排除结核病更为困难,因为随着 HIV 疾病进展,有结核病但涂片阴性的比例会增高。此外,结核病的表现可以不典型。

  • 耶氏肺孢子菌预防:晚期HIV患者预防治疗的获益确切。 [53] 复方新诺明(甲氧苄啶/磺胺甲噁唑)一般是首选药物,但也有替代选择药物(例如氨苯砜、阿托伐醌)。

  • 鸟分枝杆菌复合体 (MAC) 的预防治疗:如果患者的 CD4 计数<50 个细胞/μL 且 MAC 血液培养呈阴性,应接受播散性 MAC 疾病的预防性化学治疗。

  • 弓形虫病的预防治疗:如果患者的 CD4 计数<100 个细胞/μL 且抗弓形虫 IgG 呈阳性,应接受弓形虫病的预防性化学治疗。

  • 疟疾的预防治疗:如果患者到疟疾流行区旅行,应该向其提供此预防治疗。

如果发生机会性感染,建议进行快速诊断,以便可以尽快实施治疗。如果进行常规监测,在疾病早期伴发感染时,可以发现CD4 计数可能一过性降低。晚期 HIV 患者更容易恶化,应该尽快诊断和控制感染。

对某些机会性感染,尤其在免疫受损的患者中,需要考虑经验性治疗。如果怀疑有急性细菌感染,常使用广谱抗生素。在极晚期患者中,在开始 ART 之后的前 3 到 6 个月内,监测患者的免疫重建炎症综合征 (IRIS) 极为重要,如果早期实施治疗,将会降低发病率和死亡率。IRIS 在患有极晚期疾病和有 OI 大量疾病负担的患者中更常见。

如果存在乙肝病毒活动,需要治疗乙肝。血清中乙型肝炎 E 抗原 (HBeAg) 阳性或者乙型肝炎病毒 (HBV) DNA 升高(>105 个拷贝/mL)提示活动性乙肝。如果患者并发乙肝感染,则应该将抗 HBV 治疗作为 ART 的一部分。如果主任医生决定无需进行 ART,则可以使用阿德福韦、恩替卡韦或α干扰素来治疗乙肝。治疗的目的是 HBeAg转阴,抗 HBe抗体转阳。也需要接种甲肝疫苗,应该建议患者避免饮酒。

所有丙型肝炎患者都需要治疗,并接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗。

非艾滋病定义性的并发症

随着疾病的流行,人们越来越认识到,与 HIV 感染相关的非艾滋病共病(例如心血管病、肾脏疾病、癌症以及骨骼和代谢异常)发病增加。HIV 感染者接受 ART 前后患心血管病的风险均升高。他们罹患肾脏疾病的风险也升高(尤其是年长患者以及晚期感染患者)。ART 可降低肾脏疾病进展的风险。与 HIV 阴性者相比,HIV 阳性者患骨质疏松症和骨量减少的风险升高。在 HIV 阳性者中,维生素 D 水平常常很低。某些抗逆转录病毒药物(例如富马酸替诺福韦酯)可能使肾脏和骨骼健康状况恶化。


开始抗逆转录病毒治疗

应与所有确诊 HIV 感染和可检测到 HIV RNA(在可提供该检测的情况下)的患者商讨开始 ART 的问题。开始 ART 之前的咨询应该关注如何使患者做好进行长期 ART 治疗的准备。关于何时开始 ART 的指南随时间已发生改变,现在已简化为建议所有 HIV 感染者启动 ART 治疗。虽然 ART 有长期不良反应,但与未治疗 HIV 感染时的并发症相比,这些影响是极轻微的;因此,目前的指南建议每个 HIV 感染者都进行 ART 治疗。

这项推荐的力度最近得到了抗逆转录病毒治疗策略时机 (START) 研究的支持,该研究由全球 HIV 试验策略计划国际网络 (INSIGHT) 在 35 个国家的 215 个地点开展,于 2011 年 3 月开始招募患者。这是首个用于证明开始 ART 有益于所有 HIV 感染者的随机临床试验。该试验招募了 4685 例年 18 岁及以上的 HIV 感染者。受试者从未接受过 ART,如果其 CD4 细胞计数>500 个细胞/μL,则可入选研究。招募的受试者中,大约一半被随机分组至立即开始 ART(早期治疗),而另一半仅在其 CD4 细胞计数降到<350 个细胞/μL 或发生艾滋病定义性疾病时才开始接受 ART(延迟治疗)。评估的结果包括严重艾滋病相关性事件(例如艾滋病相关性癌症)、严重 HIV 相关性非艾滋病事件(例如主要心血管疾病、肾病、肝病、癌症)和死亡。尽管预计 START 研究在 2016 年年底结束,但一个独立数据和安全监查委员会对截止到 2015 年 3 月的研究数据进行了期中审查,结果发现,与延迟治疗组相比,在早期治疗组的患者中,发生严重疾病或死亡的风险降低了 53%。在早期治疗组中,严重艾滋病相关性事件和严重 HIV 相关性非艾滋病事件的发生率均低于延迟治疗组。两个治疗组中,治疗相关性不良事件的发生率相似。在所有地区之间,研究结果保持一致,在低、中、高收入国家招募的参与者中,早期治疗的受益相似。该研究仍在进行中;但是,基于上述研究发现,数据安全监查委员会 (Data Safety Monitoring Board, DSMB) 建议早期发布结果并告知受试者,从而为尚未接受 ART 的患者提供治疗。随访仍在按照最初的研究计划继续;然而,试验将不再是随机试验。

因此,强烈建议所有 HIV 感染患者(无论 CD4 计数如何)均进行 ART 治疗,以降低疾病进展风险,减少共病,并防止 HIV 传播。有强有力的证据表明,任何 CD4 细胞计数水平(包括大于 500 个细胞/μL)时均可开始 ART。在所有妊娠妇女中,以及在乙型肝炎或丙型肝炎合并感染患者或 HIV 肾病患者中,无论其临床分期、病毒载量或 CD4 计数如何,都应当开始治疗。

WHO 指南支持对所有感染 HIV 的患者开始 ART(无论 CD4 计数如何)的建议。这些指南还建议,无论 CD4 计数如何,妊娠期和哺乳期女性都应接受 ART 治疗。应当优先考虑下列患者:年龄<2 岁的所有儿童;年龄<5 岁、WHO 临床分期为 3 期或 4 期或 CD4 计数<750 个细胞/μL 的儿童;年龄>5 岁、WHO 临床分期为 3 期或 4 期或 CD4 计数<350 个细胞/μL 的儿童;以及 WHO 临床分期为 3 期或 4 期或 CD4 计数<350 个细胞/μL 的成人/青少年。

因此,强烈建议所有 HIV 感染患者(无论 CD4 计数如何)均进行 ART 治疗,以降低疾病进展风险,减少共病,并防止 HIV 传播。有强有力的证据表明,任何 CD4 细胞计数水平(包括大于 500 个细胞/μL)时均可开始 ART。在所有妊娠妇女中,以及在乙型肝炎或丙型肝炎合并感染患者或 HIV 肾病患者中,无论其临床分期、病毒载量或 CD4 计数如何,都应当开始治疗。

[AIDSinfo (National Institutes of Health): guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents] 

所有患有结核病的 HIV 阳性者均应进行 ART,无论 CD4 计数水平如何,ART 治疗均可降低死亡率。请注意,开始 ART 治疗的结核病患者可能出现免疫重建炎症综合征 (IRIS),他们的结核病症状和体征可能因此恶化,然后才改善。此外,同时联合 ART 治疗与抗结核治疗时,医生需要对药物相互作用和不良反应保持警惕。

选择有效药物组合以及在疾病的合适阶段开始治疗需要专业知识,在复杂病例中尤其如此。医护人员必须有能力处理用药依从性问题和 ART 药物不良反应并且预见到 HIV 与非 HIV 治疗药物之间的相互作用。他们还必须可以调整药物和治疗以维持临床疗效。


抗逆转录病毒药物的选择

ART 的目标是改善生活质量,降低 HIV 相关的死亡率和发病率,尽可能最大限度和尽可能长时间降低病毒载量,重建并保护免疫功能。

目前使用的抗逆转录病毒药物类别包括:

  • 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 (NRTI) 和非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTI):可以抑制逆转录酶,逆转录酶是完成 HIV 感染早期阶段所需要的酶。NRTI 包括阿巴卡韦、拉米夫定、替诺福韦和恩曲他滨。NNRTI 包括依法韦仑和利匹韦林。

  • 蛋白酶抑制剂 (PI):抑制具有完全感染性的病毒子代的组装和成熟。这类药物包括达芦那韦和阿扎那韦。

  • 整合酶链转移抑制剂 (INSTI):作用于整合酶,阻止 HIV DNA 整合到细胞核中。这类药物包括多替拉韦、艾维雷韦和拉替拉韦。

  • 药代动力学增强剂或增效剂:改善某些抗逆转录病毒药物的药代动力学特征,增加它们的疗效,使所需的抗逆转录病毒药物剂量降低。 [64] 这类药物包括考比司他和利托那韦。

NRTI、NNRTI 和 PI 是组合方案中最常用的抗逆转录病毒药物,也是在非洲南部等地区中可获得的唯一的几类药物。在美国和欧洲等发达地区可获得 INSTI。

目前有一片药中包含多种药物的固定剂量复方片剂,有助于提高用药依从性。

国家和地区之间的指南和治疗方案可能不同。应该咨询当地传染病专科医生或者 HIV 医生,首选将患者转诊至这些医生以接受进一步治疗。考虑到用于初始疗法的有效治疗选择数量,为特定患者选择方案应当以下列因素为指导:病毒学有效性、毒性、药丸负担、给药频率、药物间相互作用的可能性、耐药检测结果、共病以及费用。

在大多数地区,一线 ART 方案一般由 2 种 NRTI(其中一种应当为恩曲他滨或拉米夫定)联合第三种药物(INSTI、NNRTI 或增效的 PI)组成。还可以使用由有经验的专科医生进行了个体化调整的其他任何方案。

替诺福韦有两种形式可用,即富马酸替诺福韦酯或口服前体药物替诺福韦艾拉酚胺。目前替诺福韦艾拉酚胺仅有与其他抗逆转录病毒药物组成固定剂量复方制剂的形式。该前体药物肾毒性较小,对骨矿物质密度的影响也较小。

建议用于 ART 初治患者的具体一线方案包括:

  • 以 INSTI 为基础的方案:

    • 多替拉韦(Elvitegravir)+阿巴卡韦+拉米夫定或恩曲他滨(仅限 HLA-B*5701 阴性患者)

    • 多替拉韦+替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨

    • 埃替拉韦 (Elvitegravir)+可比司他 (cobicistat)+替诺福韦+恩曲他滨(仅限 ART 前肌酐清除率>70 mL/分的患者)

    • 拉替拉韦+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定

  • 以 PI 为基础的方案:

    • 达芦那韦+利托那韦+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定。

替代治疗选项包括:

  • 以 NNRTI 为基础的方案:

    • 依法韦仑+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定

    • 利匹韦林+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定(仅限治疗前 HIV RNA<100,000 拷贝/mL 并且 CD4 细胞计数>200 个细胞/μL 的患者)

  • 以 PI 为基础的方案:

    • 可比司他增效的阿扎那韦+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定

    • 利托那韦增效的阿扎那韦+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定

    • 考比司他增效的达芦那韦+阿巴卡韦+恩曲他滨或拉米夫定(仅限 HLA-B*5701 阴性患者)

    • 利托那韦增效的达芦那韦+阿巴卡韦+恩曲他滨或拉米夫定(仅限 HLA-B*5701 阴性患者)

    • 可比司他增效的达芦那韦+替诺福韦+恩曲他滨或拉米夫定。

应该监测 HIV RNA(病毒载量)、CD4 计数、依从性和不良反应以优化和评估 ART 的疗效。


一线方案失败

病毒学失败的定义是不能使病毒复制抑制程度达到或维持在 HIV RNA 低于 200 拷贝/mL 的水平。病毒学失败的患者应该转诊至有 HIV 经验的临床医生或者传染病专科医生以进一步接受耐药检测、依从性评估并根据耐药模式优化其治疗方案。

免疫学失败是虽然有病毒学抑制,但是未能实现和维持足够的 CD4 反应。这些患者也应转诊给专科医生以评估当前药物、未治疗的合并感染以及严重医学疾病。


初始治疗方案如果不能耐受,在病毒载量得到抑制的前提下,可以在同类药物中更换一种药物。如果缺乏病毒学应答,则患者需要二线方案,即 2 种 NRTI 联合加一种 PI 或 INSTI(具体取决于所使用的一线 ART)的联合用药替代方案。如果初始治疗方案包含拉米夫定/齐多夫定的 NRTI 组合,则可以使用恩曲他滨/替诺福韦或阿巴卡韦/拉米夫定。如果初始治疗方案包含恩曲他滨/替诺福韦或阿巴卡韦/拉米夫定,则可以使用拉米夫定/齐多夫定。


确定并重新评估用药依从性非常重要。这包括支持团体的参与,例如治疗伙伴和支持小组。每次就诊时都应该向患者强调药品剂量和服药时间依从性的重要性。在出现药物毒性时,可以用另一毒性较低的药物替代导致毒性的药物,不必更改方案的其余药物。


随 访

患者指导

1.良好的营养:只要有可能,应该遵循健康均衡的膳食。只应适度饮酒。每日应该摄入不超过每日推荐摄入量的多种维生素。亦应考虑补充维生素 D。

2.生活方式:安全性行为的建议很重要。即使HIV感染状况一致的夫妇也需要进行安全性行为(使用避孕套)以防止耐药病毒的重叠感染。戒烟、戒除酒精滥用及物质滥用对于保持健康的生活方式也很重要。应向注射吸毒者提供危害降低方案,包括更换针头和阿片类药物依赖疗法。

3.生育:应该向感染的夫妇就生育选择提供建议。这将因感染是否一致和治疗状况而异。此阶段的建议应该是,生育是可行的并且可以做到尽可能的安全,但是需要在怀孕之前与医生很好地讨论生育意愿以确保找到针对夫妇和潜在胎儿的最佳和最安全方案。

4.自然病史:患者一般需要知道预期的进展。此信息应该基于已知的大多数 HIV 感染者的自然病史,可以讨论快速和长期控制者,但要认识到大多数患者属于缓慢进展者。画出病毒活动与 CD4 计数之间的关系是非常有用图解方式,可以让患者更好地理解病毒活动与疾病进展之间关系。提供这一信息的同时应该告知患者 ART 治疗时代更为乐观的前景,应该让患者理解:HIV 现在是一种慢性但可控制的感染性疾病。需要提高依从性,最终目的是在需要治疗时保证用药依从性。将 HIV 比作其他需要定期监测的慢性疾病(例如糖尿病或哮喘),将使某些患者获益。

5.披露:应该讨论终生护理和治疗将需要患者生活中的其他人的支持。应该探讨这些人可能是谁,以及他们如何早期参与以便尽早获得支持。患者有时感谢在信息披露方面的帮助,尤其是对性伴侣。此情况下的安抚可以迅速解决性伴侣可能产生的任何担忧和恐惧,还有助于进一步处理之间的关系。

预后

大多数感染 HIV 的患者由于存在有效的免疫应答,能够在数年时间内调控病毒复制;然而,在目前的强效联合抗逆转录病毒治疗 (ART) 时代,建议对所有感染 HIV 的人启动 ART,而不是对未行治疗的患者通过连续血液检测和临床评估进行监测。如果不经 ART 治疗,随着时间推移,CD4 数量会稳步下降,免疫功能会缓慢受损,导致逐步出现全身症状,然后出现机会性感染 (OI) 和恶性肿瘤。患者可能连续经历各个阶段,但是许多病例可能会跳过中间的一个临床阶段转到某个阶段。即使得到治疗,也不会恢复到前一阶段。


ART 可以将 HIV 复制降低到实验室可检测水平以下。绝大多数经治疗患者即使是严重的免疫缺陷也可以恢复到安全水平,并且临床有改善并保持健康,改变了以前逐渐进展并最终死亡的结局。ART 还可以减少 HIV 传播和预防血液或性交暴露后的感染(暴露后预防治疗)。只要准确无误地按医嘱服用适当的 ART 药物,病毒抑制的益处就会持续。依从性差是产生耐药性并因此导致治疗方案失败的最常见原因,进而可导致突破性复制和持续免疫损伤。在这种情况下,新的治疗方案必须包括不耐药的新药物,如果正确服用,可以再次抑制病毒复制。所以 HIV 治疗的中心目标是最大程度地抑制病毒复制以预防病毒耐药性突变选择,无治疗中断的长期依从性仍然是所有 HIV 治疗方案有效的关键。

少部分个体无需 ART 辅助治疗就可以控制 HIV 病毒载量。许多人在多年内病毒载量很低或在可检测水平以下,CD4 计数保持稳定。可能部分归因于针对 HIV 的强大免疫力。不过,即使这些个体也可能受益于连贯而不间断的 ART 治疗。


广东省家庭医生协会 整理


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