2017执业西药师药学专业知识二临床药物治疗学

发表于 讨论求助 2019-09-21 11:02:38

 高脂血症的临床用药:
  1.临床基础
  (1)血脂的分类(2)高脂血症的病因(3)高脂血症的分型与各型特点(4)各种脂类水平的临床意义(5)高脂血症的临床表现
  2.药物治疗与合理用药
  (1)血脂调节药的选用(2)常用血脂调节药的种类(3)血脂调节药的合理应用

支气管哮喘药物治疗:
  根据其作用机制可分为具有扩张支气管作用和抗炎作用两大类,某些药物兼有扩张支气管和抗炎作用。
  (1)扩张支气管药物 β2受体激动剂、茶碱类。
  (2)抗炎药物 糖皮质激素、白三烯调节剂、色甘酸钠和尼多酸钠、抗lgE单克隆抗体、抗组胺药物。

甲状腺功能亢进症的药物治疗
(1)主要治疗药物是抗甲状腺药——①丙硫氧嘧啶;②甲巯咪唑(他巴唑);③卡比马唑(甲亢平);④碘化钾。
  (2)其他治疗药物——碳酸锂,主要用于对抗甲状腺药和碘剂均过敏者,临时控制症状。
  (3)对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者,首选抗甲状腺药:丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平),分为3个阶段:初治阶段/减药阶段/维持阶段
  ①初治阶段
  丙硫氧嘧啶成人初始剂量为一日300-600mg,分3次服或一日 1次;对严重的甲状腺功能亢进、重度甲状腺肿大可加大剂量,如为初患病者则初始剂量可为一日600-900mg.儿童6-10岁起始剂量为一日50~150mg或一日 4mg/kg,10岁以上一日150-300mg.甲巯咪唑初始剂量一日15~60mg,分为1~3次服用,大约1-2月后甲状腺功能恢复正常,儿童初始剂量为400μg/kg,维持量减半。卡比马唑一日30mg,最大剂量一日60mg.(以控制症状为准确定合适剂量)
  ②减药阶段
  当症状显著减轻,体重增加,心率下降至80~90次/分钟,三碘甲状腺原氨酸(T3)或四碘甲状腺原氨酸(T4)接近正常时,可根据病情每2-3周递减药量1次。一般在减药过程中,应定期随访临床表现,包括基础心率、体重、白细胞及T4和必要时测促甲状腺素(TSH)。递减剂量不宜过快,尽量保持甲状腺功能正常和稳定性,逐步过度至维持阶段,一般约需2~3个月。(症状减轻、指标接近正常,每2-3周递减药量1次,持续2-3个月)
  ③维持阶段
  甲状腺功能在1-3月内恢复正常后,改为维持量,丙硫氧嘧啶一日 25~80mg,儿童25-75mg;甲巯咪唑和卡比马唑一日5-15mg,为期约1~1.5年,在不稳定而不愿采用其他方案者,维持阶段可延至2~3年或更长。在整个疗程中,务求避免间断服药,如有感染或精神因素等应激,宜随时酌增药量,待稳定后再进行递减。(甲状腺功能正常后,采用维持量,避免间断,维持数年或更长时间;有应激,酌情增量,稳定后再递减)


消化性溃疡病的药物治疗:
  1.消化性溃疡的非药物治疗(常识性了解)
  无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗,包括休息、减少精神刺激、消除有害环境因素,饮食宜有节律,并停用导致溃疡和出血的药物。
  2.消化性溃疡的常规药物治疗
  (常规用药包括哪些大类,每类药里面的代表性药物要记住)
  首先要明确:一般提倡联合用药
  ①解除平滑肌痉挛和止痛
  阿托品、溴丙胺太林
  ②口服抗酸药(中和胃酸,多为弱碱性药物)
  碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。
  ③口服抑酸剂(抑制胃酸分泌)
  a.组胺H2受体阻断剂:西咪替丁、雷尼替丁(替丁)
  b.胃泌素受体阻断剂:丙谷胺
  c.胆碱受体阻断剂:哌仑西平、估仑西平(西平)
  d.质子泵抑制剂(PPIs):奥美拉唑、兰索拉唑(拉唑)。
  ④胃黏膜保护剂:
  a.硫糖铝(既是抗酸药,又是粘膜保护剂);
  b.前列腺素类似物(米索前列醇、恩索前列素)
  c.促进前列腺素分泌的药物(吉法酯)
  d.铋剂(铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋)。

嘌呤和尿酸的合成途径:
  A.合成途径
  自然界以嘌呤碱(要为腺嘌呤和鸟嘌呤)的形式存在,含于DNA和RNA中,它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤,再进一步氧化成尿酸。
  B.回收途径
  核酸分解产生嘌呤碱可重新被肾脏回收利用。
  C.饮食途径
  摄入含高嘌呤食物(动物的心肝肾脑、蛤、蚝、蚌、鱼卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子、凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤)等。

抑郁症的药物治疗:
  以抗抑郁药物为主。抗抑郁药物能有效缓解抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率60%~80%。抗抑郁药的维持治疗在一定程度上能预防抑郁复发,但不能防止转向躁狂,甚至可能促发躁狂。
  常用的抗抑郁药物:①选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs):代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰;②5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs):代表药物有文拉法辛。分速释和缓释两种剂型;③NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs):代表药物有米氮平;④三环类及四环类抗抑郁药:代表药物有丙米嗪、氯米帕明、阿米替林及多塞平、马普替林等;⑤单胺氧化酶抑制剂(MAOI):代表药物有苯乙肼;⑥其他抗抑郁药:安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮、尼法唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。

 改善预后药物有哪些:
  1.阿司匹林:为目前最常用的抗血小板药物,100mg/d,终身服用。不能耐受阿司匹林或过敏的患者,可改用氯吡格雷作为替代治疗。
  2.氯吡格雷:主要用于支架植入术后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快,顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d,1次口服。
  3.ACEI:研究结果显示,ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者和稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)相对危险性明显降低20%左右。建议所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI.当患者不能耐受ACEI时才选用ARB.
  4.调脂治疗:高胆固醇血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素,尤其是LDL-C升高。他汀类药物能有效降低TC、LDL-C与TG,升高HDL-C.他汀类药物具有改善内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定和延缓斑块进展等作用。许多研究证实他汀类药物能显著降低冠心病患者主要心血管事件和总死亡率,改善预后。
  国内推荐冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L(100mg/dl),终身服用,在应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
  5.β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可以降低冠心病的死亡率,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%.
  以上四种药物若无禁忌证,必须终身服用。

抗缺血药物有哪些:

  目前治疗心绞痛常用的抗缺血药物即β受体阻滞剂、短效和长效硝酸酯类以及钙通道阻滞剂(CCB)。这三类药物均可使引起心绞痛发作以及ST段压低的运动时间延长,减少心绞痛发作频次,但不能减少心肌梗死或死亡的发生。

  当患者心绞痛症状控制不满意时,可联合用药,β受体阻滞剂与硝酸酯类联合、β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB联合、非二氢吡啶类CCB与硝酸酯类联合均可选用。


 东莨菪碱功用|用量:

  功用作用:

  作用与阿托品相似,其散瞳及抑制腺体分泌作用比阿托品强,对呼吸中枢具兴奋作用,但对大脑皮质有明显的抑制作用,此外还有扩张毛细血管、改善微循环以及抗晕船晕车等作用。

  临床用为镇静药,用于全身麻醉前给药、晕动病、震颤麻痹、狂躁性精神病、有机磷农药中毒等。由于本品既兴奋呼吸又对大脑皮质呈镇静作用,故用于抢救极重型流行性乙型脑炎呼吸衰竭(常伴有剧烈频繁的抽搐)亦有效。

  用法用量:

  口服:1次~0.6mg,1日~1mg,极量;1次mg,1日mg.皮下注射:1次~0.5mg,极量:1次mg,1日mg.抢救乙型脑炎呼吸衰竭:以1ml含药0.3mg的注射剂直接静注或稀释于10%葡萄糖溶液30ml内作静滴,常用量为0.02~0.04mg/kg,用药间歇时间一般为20~30分钟,用药总量最高达6.3mg.


阿托品使用过度的不良反应:

  (1)常见的有:便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮肤潮红、排尿困难(尤其是老年患者),口干(特别是男性)。

  (2)少见的有:眼压升高、过敏性皮疹或疱疹。

  (3)用药逾量表现为:动作笨拙不稳、神志不清、抽搐、幻觉、谵妄(多见于老年患者)、呼吸短促与困难、言语不清、心跳异常加快、易激动、神经质、坐立不安(多见于儿童)等。

  口干,眩晕,颜面或皮肤潮红,心动过速,谵妄或谵语。极大剂量可致惊厥,兴奋,视物模糊,静脉注射可有心脏停博。皮下注射可有药疹。

  心律失常,在成人以房室脱节为常见,而在儿童则为房性心律紊乱。有些患者发生心动过速甚至室颤,这种并发症可能由于用量超过1mg,但有时用量为0.5mg也可引起上述并发症。

  此药可使呼吸速度及深度增加,可能是对支气管扩张后死腔增大的一种反应。

  近来有些报告指出,阿托品可致记忆力功能不全。有报告57例股骨颈骨折手术治疗患者,麻醉前给阿托品,术后发生精神混乱。有报告应用含有阿托品的贴敷剂也可引起中枢神经系统反应,如视力紊乱及幻觉。

  过敏反应最常见的是接触性皮炎和结膜炎。

  滴眼时,有时引起刺激性结膜炎。使用时要压迫泪囊部,尤其是儿童。如经鼻泪管吸收,可产生全身症状。主要表现为口干、唾液分泌减少、无汗,皮肤潮红、眩晕、心率加快、烦躁,视力模糊、羞明。皮肤干热,可能出现皮疹,尤其是在颜面,颈部及躯干上部、可能随之脱屑。

  应用阿托品治疗儿童屈光不正时可出现轻度的但惊人的毒性反应。


重视抗菌药物配伍禁忌:

  ①青霉素与庆大霉素联用时,如在体外混合,青霉素的β内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖苷类与β内酰胺类联用时,都应分别溶解分瓶输注。

  ②青霉素类遇湿后会加速分解,应在用前溶解配制。

  头孢菌素类与青霉素类相同,在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响,其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如维生素c、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。

  ③青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0.9%氯化钠注射液作溶媒,若溶在葡萄糖注射液中,往往使主药分解增快而导致疗效降低。


妊娠期患者抗菌药物反应是什么:

  妊娠期需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

  ①对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物应避免应用,如四环素类、氟喹诺酮类等。

  ②对母体和胎儿均有毒性作用者,妊娠期避免应用,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。确有应用指征时须在TDM下使用。

  ③药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。

  哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。


药物临床使用安全性因素:

  影响药物临床使用安全性的主要因素为药物因素、患者因素以及医务人员因素。

  1.药物因素 包括药物本身的不良反应、药物相互作用、药物制剂及药物使用等方面。

  2.患者因素 包括年龄、性别、遗传、基础疾病、过敏体质、不良生活方式、感应性、疾病特征与病情、依从性。

  3.医务人员因素 临床安全用药涉及诊断、处方、配方、给药、监测、评价的整个用药过程,因此与医师、药师、护士等人员有密切关联,其中任何人员的失误均可能使患者受损。

  (1)医师:是疾病诊治的主要责任者,药物性损害医师常负主要责任,其主要原因缺乏药物知识,特别是新药知识,责任心欠缺,临床用药监控不力等。

  (2)药师:是药品提供者和药物安全性监测者。药师可因审方、配发失误,对患者药说明不详,与医护人员协作、沟通不够,以及对药物安全性监测不力而使患者受损。

  (3)护士:给药是整个用药过程的最后一环,对安全用药十分重要。护士可因不正确执行医嘱,给药操作失误,临床观察、报告不力等而损害患者。


CHF病理生理改变:

  1)血液动力学异常:主要表现为动脉系统血液灌流不足,静脉系统淤血;多项血流动力学参数都有改变,如:心输出量(CO)、射血分数(ejectionrefaction,EF)心脏指数(CI)、左室内压最大上升速度(dp/at)降低、左室舒张末压(LVEDP)、右室舒张末压(RVEDP)和右房压(RAP)升高;

  2)神经内分泌激活:交感神经系统、RAS、血管加压素(VP)↑,导致小血管痉挛,外周阻力增加,心率增加,血液和局部组织中ATⅡ水平升高也引起小动脉痉挛,醛固酮升高,

  不仅加重血液动力学紊乱,还直接损害心脏,加剧CHF恶化,形成恶性循环;

  3)心肌受损,心室重构:心肌受损,心肌负荷过重,使室壁应力增加,导致心室扩大,

  心肌肥厚,以代偿维持心室功能,但肥大的心肌细胞处于缺血和能量饥饿状态,致使心肌死亡和纤维化。剩下的寸活心肌,负荷进一步加重并伴进行性纤维化,如此恶性循环,至不可逆心肌损害的终末阶段。


药物代谢酶的介绍:

  关于药物代谢酶基因变异的研究已取得很大进展。药物代谢酶的基因变异引起表达的酶蛋白功能发生改变,导致表型多态性,在代谢其作用底物药物时,引起药物体内清除率改变而产生不同的药物浓度。

  细胞色素P4502D6(CYP2D6)酶仅占肝脏中总CYP的1%~2%,但已知经其催化代谢的药物却多达80 余种,包括 β受体阻滞剂、抗心率失常药、抗精神病药等。异喹胍经CYP2D6氧化代谢生成 

 4′-羟异喹胍经尿排泄。异喹胍的氧化代谢在人群呈现二态分布,其表型表现 为强代谢者(EM)和弱代谢者(PM)。迄今已发现与CYP2D6有关的 50多处突变和 70 多个等位基因,其中许多可导致慢代谢表型(PM)的出现。不同CYP2D6 等位基因的频率存在着种族差异。例如,白种人PM发生率为 5%~10%,而中国人仅为 1%左右。相反,中国人却存在着约 36%酶活性下降的中速代谢者(IM),其分子机制为存在着催化活性下降的CYP2D6*10 等位基因,频率在中国人中间高达58%.卡维洛尔是临床常用的 α、β受体阻滞剂。研究发现,R-卡维洛尔在异喹胍弱代谢者中的清除率为38.9±8.6 L/hr,而异喹胍强代谢者中R-卡维洛尔的清除率为 119.2±26.9 L/hr.S-卡维洛尔在异喹胍弱代谢者中的 AUC 为104.04±19.95 ng.hr 

 /mL,而异喹胍强代谢者中S-卡维洛尔的AUC为72.7±11.4 ng.hr 

 /mL.这一结果表明,CYP2D6的基因型显著影响着卡维洛尔的代谢。CYP2C19 亦是多态性表达的 P450 酶,人群中常见的突变等位基因为 CYP2C19*2 与CYP2C19*3.CYP2C19*2 等位基因在亚裔人 (25%)的出现频率大于白种人(13%)。而CYP2C19*3频率亚裔人为8%,白种人小于1%.CYP2C19基因多态性具体表现为酶活性的多态性,等位基因的突变使酶活性降低,对药物代谢的能力随着等位基因的不同组合而呈现出
  一定的规律性,表现出正常基因纯合子>正常基因与突变基因杂合子>突变基因纯合子或杂合子的变化趋势,即我们通常所说的基因剂量效应。我们的研究发现,地西泮、去甲地西泮以及舍曲林的代谢依赖于CYP2C19的基因型,EM和PM对药物的处置有显著差异。有研究证实奥美拉唑的药代动力学和药效学与 CYP2C19 的基因多态性存在着相关性。具有 CYP2C19*2和 CYP2C19*3 变异的病人,其奥美拉唑的血浆浓度较高,药理作用较强(表现为血浆胃泌素浓度下降)。具有单个变异等位基因或具有 2 个野生等位基因的病人,也较那些纯合子变异的病人需要较高剂量的奥美拉唑才能起效,符合基因剂量效应的规律。CYP3A4 是肝微粒体中含量丰富且底物范围广的一种 CYP450 酶。有研究表明,CYP3A4野生型比突变型的个体对于化疗药物(表鬼臼毒素等)所致的白血病有更高的发生率,认为与野生型增加导致DNA损伤的反应中间物的产生有关。
  硫嘌呤甲基转移酶(thlopurina methyltransferase,TPMT)是灭活抗白血病药物 6-巯基嘌呤(6-MP)的药物代谢酶,其活性表现出遗传多态性,给予TPMT 遗传性缺乏的患者使用标准剂量的 6-MP,会出现严重、甚至致命的血液系统毒性。而比标准剂量低10~I5倍的6-MP可成功治疗这些患者。由此可见,检测这些药物代谢酶的遗传多态性将有助于临床合理用药,减少药物毒副作用。

药物治疗的一般原则
药物治疗的一般原则:必要性、有效性、安全性、经济性、规范性 药物治疗的必要性药物治疗的适度性原则
  ①确定适当的剂量、疗程与给药方案,才能使药物的作用发挥得当,达到治疗疾病的目的。 ②在明确疾病诊断的基础上,从病情的实际需要出发,以循证医学为基础,选择适当的药物治疗方案。 ③药物过度治疗是指超过疾病治疗需要,使用大量的药物,而且没有得到理想效果的治疗,表现为超适应症用药、剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等 。过度治疗的常见原因:患者求医心切;虚假广告泛滥,患者受诱惑;保护性的过度用药行为,处方追求大而全”。追求经济利益 ④治疗不足,表现为,剂量不够,达不到有效的治疗剂量;或疗程太短,达不到预期的治疗效果。引起治疗不足的原因主要有:患者对疾病认识不足,依从性差,未能坚持治疗;患者收入低,又没有相应的医疗保障,导致无力支付 ;国家基本药物政策还不完善,出现安全有效的基本廉价药因利润低,企业停止生产供应而缺货,影响了疾病的治疗。

药物治疗有效性应考虑哪些因素:
  ①只有利大于弊,药物治疗的有效性才有实际意义。
  ②药物方面因素:药物的生物学特性、药物的理化性质、剂型、剂量、给药途径、药物之间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性
  ③机体方面因素:患者年龄、体重、性别、精神因素、病理状态、遗传因素、时间因素等对药物治疗效果均可产生重要影响。
  ④药物治疗的依从性。(概念,不依从的主要原因)


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