陆安伟教授谈:NSRH手术难点与对策

发表于 讨论求助 2019-01-17 06:27:30

【编者按】

广泛性子宫切除术是早期宫颈癌的主要治疗方法。随着手术范围的扩大,根治术后损伤盆腔自主神经引起的术后膀胱功能障碍、直肠功能紊乱,以及性生活失调问题日益突出。而宫颈癌发病近来却呈现明显的年轻化趋势。因此如何保证手术治疗根治性的同时,提高患者术后的生活质量备受妇科肿瘤医师的关注。近年来基于盆腔神经解剖学的发展,保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(NSRH)成为当今国内外研究的热点之一。中国妇产科在线在国家级继续医学教育《妇科微创与实践热点问题研讨会》上采访到贵州省妇幼保健院妇科主任陆安伟教授,他与我们分享了《NSRH手术难点与对策》,Querleu-Morrow分型及RH术后尿路功能障碍等相关问题做了详细的讲解。中国妇产科在线对内容进行了整理,供大家参考学习。



贵州省妇幼保健院妇科主任  陆安伟教授


1.   宫颈癌手术分型的变迁:


      宫颈癌根治术已经有118年的历史,1898年奥地利外科主治医师Wertheim实施了世界上第一例经腹的宫颈癌根治术。但100多年过去了,宫颈癌根治术后的最多见的并发症—尿潴留,并没有得到有效解决。

      1974年,美国的Piver等提出宫颈癌手术的五型分类法。但随着医学水平的发展,Piver五型分类法的不足显露无遗,比如:都是经腹手术、无神经保留、无腹腔镜、阴式手术涵盖。Ⅰ型不是根治术、Ⅲ型和Ⅳ型分类界限不清、无NSRH及RT。

      2015年NCCN指南提出,放弃采用的Piver五型分类法,而采用2008年的Querleu-Morrow(QM) 分型,由原来的五型分类法改为现在的四型分类法:简单/筋膜外子宫切除术(Ⅰ型)修改为A型,改良根治术(Ⅱ型)修改为B型,根治性子宫切除术(Ⅲ型)修改为C型。


— Querleu-Morrow分型:

①   A型:筋膜外子宫切除:在输尿管和宫颈之间切断宫颈旁组织,骶韧带和膀胱宫颈韧带不切除,切除阴道<10mm,专为病灶<2cm、PLN(—)、LVSI(—)者将来实施缩小手术的安全性评价的临床试验而设计;也适用于以及晚期癌放疗和/或化疗后手术者。

② B型:改良RH: —B1是在输尿管隧道处切断宫颈旁组织,不切除子宫深静脉后方的膀胱神经,切除阴道10mm或距肿瘤10mm;

         —B2是B1+宫颈旁淋巴结切除。

③ C型:经典RH:切除宫颈旁组织至与髂内血管系统交界处。近直肠水平切断骶韧带、近膀胱水平切断膀胱宫颈韧带、距肿瘤或宫颈下缘15-20mm切除阴道及相应的阴道旁组织。输尿管完全游离。C1则保留膀胱神经;C2不保留膀胱神经。

④ D型:超RH:D1—近盆侧壁血管切除宫颈旁、下腹部血管及邻近的筋膜。


2、关于膀胱宫颈韧带:


(1)膀胱宫颈韧带:是从膀胱外膜和子宫颈外膜的外侧缘开始,各自向腹背侧方向延伸的纤维组织束。

(2)大师们对“膀胱宫颈韧带”的争议:

冈林:膀胱子宫韧带分为前层和后层。

Wertheim:输尿管隧道顶端是膀胱子宫韧带前层,没有记载后层。

Mackenrodt:命名为“耻骨膀胱子宫韧带”,只描述前层,没有描述后层。

Peham-Amreich:膀胱子宫韧带是主韧带和子宫的连接带,没有到达子宫,而是到达主韧带。

矢吹郎彦:以输尿管为界,将膀胱子宫韧带分为浅层和深层;从主韧带开始到膀胱的静脉和神经通路称为“膀胱宫颈韧带”。


3.什么是输尿管隧道?

       

       外科专著对输尿管隧道鲜有提及。妇科专著对输尿管隧道也少有解释。张其本教授在《子宫颈癌手术学》中是这样描述“输尿管隧道”的(以下为原文):为膀胱子宫韧带又称膀胱宫颈韧带,它有前后两层(叶),输尿管从中穿过,其间的过道叫输尿管隧道,又称为输尿管沟。因为膀胱子宫韧带含有极为丰富的血管,稍作分离都可以引起出血,甚至血量很多。因此分离和开放输尿管隧道必须得轻巧小心。假使输尿管隧道处理得不好,结果手术就难以彻底,甚至失败。


4. 输尿管的动脉供应:


       输尿管没有独立的动脉供应。从肾盂到膀胱,输尿管至少接受了9条动脉的分支供应动脉血:肾动脉、腹主动脉、卵巢动脉、髂总动脉、膀胱上/下动脉、子宫动脉、直肠中动脉和阴道动脉。


5. NSRH手术的关键点:


      宫颈癌根治术中容易损伤神经的三个部位:分离宫骶韧带;分离子宫主韧带和子宫深静脉;分离膀胱宫颈韧带。


(1)处理宫骶韧带时,不要损伤腹下神经:腹下神经是交感神经,起自于T11-L2或L3的胸腰段,横穿腰神经节并加入到骶前神经,形成下腹上丛,继续下行分成左右腹下神经两支,最后与盆神经汇合形成下腹下丛,并发出分支支配膀胱颈部。腹下神经走行在宮骶韧带的外侧缘,输尿管下方2-3cm处。从宫骶韧带外侧游离腹下神经,并不困难。

(2)处理主韧带时,不要损伤内脏神经:以子宫深静脉为界,将主韧带分为“血管部”和“索状部(神经部)”,血管部内有子宫浅、中、深静脉。深静脉的下方就是内脏神经。内脏神经是副交感神经,起自于S2-4脊髓灰质的中侧区,主要支配膀胱逼尿肌,在膀胱颈部及尿道分布较少。NSRH手术在处理子宫主韧带时,手术关键点是游离膀胱侧间隙和直肠侧间隙,充分暴露主韧带,切除子宫深静脉以上的血管部,保留深静脉以下的神经部。这一步操作,也是比价容易的。

(3)处理膀胱宫颈韧带:这是NSRH的手术难点。需要了解膀胱宫颈韧带中的膀胱静脉和盆丛的膀胱支。

       膀胱静脉分为膀胱上、中、下三条静脉,三条静脉之间相互连接,形成一个静脉网,手术中易引起出血。膀胱静脉经由膀胱宫颈韧带回流,但回流的途径各有不同。①膀胱上静脉:从膀胱汇流入子宫深静脉。②膀胱中静脉:从膀胱汇流入髂内静脉(或臀下静脉及阴部内静脉)。③膀胱下静脉:汇流入直肠中静脉。

      盆腔神经丛的膀胱支经膀胱宫颈韧带进入膀胱。根据在膀胱宫颈韧带的走向,日本的矢吹郎彦将盆丛膀胱支分为三类:①沿输尿管走行的α支——游离输尿管时基本都会切断。②沿膀胱上静脉进入膀胱的β支——支配膀胱的主要分支。③沿膀胱下静脉分布的γ支——支配膀胱下部和尿道。做游离输尿管时,α支基本都被切断,所以NSRH保留的神经不是全部的膀胱神经,只是部分β和γ分支。

       手术的关键点是游离输尿管后,暴露膀胱侧间隙和阴道旁间隙,充分显示膀胱宫颈韧带里的膀胱静脉,处理筋脉时。注意不要损伤静脉下方的神经。


6. NSRH术后排尿功能


       NSRH术后膀胱排尿功能得到较好保护,对女性的性功能也是有好处的,仅保留一侧盆腔自主神经NSRH术后患者膀胱感觉无明显障碍。但部分患者实施NSRH后,仍然出现排尿困难。目前大多数学者认为,盆腔自主神经损伤是RH术后下尿路功能障碍的主要原因。此外,宫颈癌根治术后,宫颈、子宫全部切除,阴道部分切除,以至于膀胱后方支撑力量缺失,以及膀胱周围组织纤维化、术后疼痛、术后膀胱粘膜、尿道粘膜水肿等,也可能引起术后排尿困难。


7、NSRH现存的争议:


(1)在保留神经手术中有部分远端及外侧宫旁组织未完全切除,但保留这些组织是否增加复发危险目前仍有争议。

(2)早期低危宫颈癌患者宫旁转移的可能性很低(<1%),且肿瘤直径<2cm的患者基本不会转移,对这类患者实施NSRH,手术后的复发率影响不大。而宫颈癌IB2、IIA2期的宫旁受累机会明显增加,对这类分期的患者,实施NSRH,可能要慎重。

(3)恶性肿瘤可以通过神经来转移,即所谓的恶性肿瘤细胞的“噬神经性”。这也是开展NSRH需要引起重视的。

(4)到目前,NSRH尚无“标准术式”, Querleu-Morrow提出保留神经分型:Ⅰ型:完全保留盆腔自主神经;Ⅱ型:切除腹下神经丛,保留双侧盆腔神经丛;Ⅲ型:切除腹下神经丛,保留一侧盆腔神经丛;Ⅳ型:完全切除盆腔自主神经,保留神经的子宫根治术。这也需要逐步总结,才能形成共识。


8. 总结


       总而言之,RH术后尿路功能障碍病因是多因素的,NSRH术后对保留膀胱功能是有价值的。


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